Библиотека

Кандидат медицинских наук, психиатр Терентьева М.А.

(Продолжение)

По данным методики «TCI» в группе больных с наличием сенсоипохондрии значимо более высокие результаты (р< 0,05) получены по шкалам «Антиципирующая тревога» (ИО1) (0.9), «Страх неопределенности» (ИО2) (0.9), «Астения» (ИО4) (1.0), «Фиксированные границы Я» (СТ1) (-1.0), кроме того, по шкалам «Ригидность» (ПН1) (-0.5), «Отстраненность» (ЗП2) (-0.5) наблюдаются повышения на уровне тенденций, не достигающие статистической значимости. Высокие результаты по шкалам ИО1, ИО2, ИО4 отражают выраженность личностной и ситуационной тревоги у больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии. Тревога приобретает антиципирующий характер и может проявляться в любой субъективно значимой ситуации. Другой характерной особенностью является наличие страха неопределенных ситуаций. Предполагаемая двойственность исхода или решения проблемы может надолго «выбить из колеи» пациента. Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регуляторных стратегий вызывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций. Отмеченные особенности структуры личности выявлены во всех трех группах и обусловливают более высокую потребность в активном функционировании адаптационно-регуляторных механизмов, направленных на совладание с тревогой и редукцию психического напряжения. По-видимому, повышенная личностная тревожность является неспецифической особенностью больных с НЭ и не связана с развитием заболевания в рамках той или иной психической патологии. Сочетание характерологических черт, верифицируемых шкалами «Ригидность» (ПН1), «Отстраненность» (ЗП2), «Фиксированные Границы Я» (СТ1), отражает следующий психологический и поведенческий паттерн. Пациенты характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений, они склонны придерживаться старых, упроченных в повседневной жизни способов и стратегий поведения, проявляют закрытость новому опыту и изменениям, предпочитают знакомые, давно освоенные ситуации. Эти особенности проявляются, в том числе, в восприятии своего заболевания, например, если, объяснение дерматологом роли (участия) психического спектра в этиопатогенезе экскориаций не совпадает с мнением пациента по поводу природы НЭ, то больной склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию. В качестве компенсаторной тенденции пациент может прибегать к дистанциированию между собой и медперсоналом посредством выхода из лечебного процесса, смены лечебного учреждения, отказа от взаимодействия с врачом и обращения к процедурам самолечения. У больных данной группы при исследовании алекситимии отмечается наличие алекситимических тенденций у 40% и их отсутствие в 60% случаев. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с НЭ в рамках сенсоипохондрии алекситимия не является значимым фактором снижения приспособительных возможностей. 

При изучении характеристик репертуара психологических защитных механизмов, получены следующие результаты (рис. 3). Рис. 3. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% — максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI. Анализ защитного репертуара больных демонстрирует значимое (по сравнению со средней выраженностью, (р< 0,05) преобладание активности незрелых защит (первые 4 шкалы на графике: «отрицание», «вытеснение», «регрессия», «проекция»). Наиболее выраженными психологическими защитами являются «проекция» (82%), «регрессия» (71%) (рис.3). Совместным проявлением механизмов «проекция» и «регрессия» является тенденция к возврату на ранний сомато-сенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях с появлением сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях. Наличие соматических ощущений «зуда» по типу истероалгий, усиливающихся в стрессогенных ситуациях, соответствует деятельности механизма «проекции», перевода психического напряжения в соматическую сферу. Психологическая структура механизма «регрессии», обусловливает тенденцию больных с НЭ этой группы реагировать на срессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а «уходом» от решения проблемы и редукцией психического напряжения (вызванного высокой личностной и ситуационной тревожностью) посредством аутосенсорной стимуляции кожных покровов. 

Таким образом, в данной группе преобладают незрелые защитные механизмы. Эти особенности обусловливают дефицит приспособительных возможностей, провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций, формирующих на психологическом уровне особенности клинической картины невротических экскориаций. Изучение отношения больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии к своей болезни и лечебному процессу с использованием методики «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ) обнаруживает следующие особенности отношения к болезни (рис.4). 

Рис. 4. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ У больных данной группы найдены значимо более высокие (по сравнению с сопоставимыми «экстернальность» \ «интернальность» шкалами, р< 0,05) показатели по шкале «Интернальность выздоровления». Эта тенденция проявляется в использовании методов самолечения и склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи (рис. 4), что подтверждается рассмотренными выше результатами методики TSI. Выявленные личностные особенности пациентов (высокие значений по шкалам «Фиксированные Границы Я» (СТ1), «Ригидность» (ПН1), «Отстраненность» (ЗП2)) оказывают влияние на восприятие и осознание причин развития заболевания. Больные с НЭ в рамках сенсоипохондрии вследствие аффективной ригидности, склонности к магическому мышлению и стереотипному использованию примитивных защитных механизмов «регрессия» и «проекция» могут воспринимать причины заболевания как «результат наветов со стороны соперниц, порчу, высшую кару, инфекцию», что в свою очередь в значительной степени снижает их комплаентность, доступность таких больных для психофармакологической и психокоррекционной помощи. 2. Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии. При изучении особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии, с использованием опросника TCI получены следующие результаты (рис. 5). 

Рис. 5. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 — Расточительность vs. Умеренность; ИО1 — «антиципирующая тревога» vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 — Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 — Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 — Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 — Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 — Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 — Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 — Спиритуализм vs. Материализм. В группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии обнаружены значимо более высокие (по сравнению с остальными шкалами, р< 0,05) показатели по шкалам «антиципирующая тревога» (ИО1) (0.7), «Страх неопределенности» (ИО2) (0.8), «Астения» (ИО4) (0.8) и по шкале «Фиксированные Границы Я» (СТ1) (-1.0), однако в отличие от группы больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии (р< 0,05) в этой группе отмечается более высокая «Ригидность» (ПН1) (-1.0) и выраженность таких черт личности, как «Сентиментальность» (ЗП1) (1.0), «Привязчивость» (ЗП2) (0.8). Сочетание черт характера верифицируемых шкалами «Антиципирующая тревога» (ИО1), «Страх неопределенности» (ИО2), «Астения» (ИО4) отражает, как уже отмечалось, общую для всех экспериментальных групп личностную предиспозицию, проявляющуюся в повышенной ситуационной и личностной тревожности, трудностях функционирования в непрогнозируемых, плохо контролируемых ситуациях, низкой устойчивости к стрессогенным воздействиям. 

Больные с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии характеризуются склонностью к преувеличению ожидаемой опасности особенно в незнакомой или неожиданной ситуации. Кластер черт личности, описываемых сочетанием шкал «Ригидность» (ПН1), «Сентиментальность» (ЗП1), «Привязчивость» (ЗП2) отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других экспериментальных групп. Аффективная ригидность коррелирует со сверхценным характером переживаний. Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми. Они сентиментальны, и с одной стороны стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к гиперконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение вследствие предъявляемых к себе высоких требований, несоответствия собственным ожиданиям, субъективного запрета на ошибку и несостоятельность особенно в сфере межличностных контактов. Наличие мнительности и впечатлительности часто усиливает фоновую тревогу, а воображение с опорой на негативную информацию относительно состояния своего здоровья может провоцировать возникновение телесных сенсаций. Исследование алекситимии обнаруживает у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии значимо большую частоту алекситимических черт личности (71%) (по сравнению с другими группами, р< 0,05). Выраженность алекситимии в этой группе свидетельствует о трудностях адекватного восприятия и осознания своих телесных ощущений. Невозможность реализации эмоций в непосредственном поведении, являющаяся основной чертой алекситимической личности, усугубляет свойственную этим больным ригидность аффекта. Такие черты личности обусловливают низкую вариативность и недостаточную гибкость адаптационно-регуляторного репертуара, приводя к появлению патологических компенсаторных реакций, которые в свою очередь закрепляются и препятствуют принятию больным адекватной и конструктивной позиции в лечебном процессе, выработке более эффективных приспособительных стратегий. 

В связи с этим в группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии отмечается высокая резистентность к психокоррекционному воздействию. Выявленные особенности больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (трудности освоения новых приспособительных средств с отходом от патологических способов редукции психического напряжения) подтверждаются и результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов (опросник LIFE STYLE INDEX (LSI)) (рис. 5) и отношения к своему заболеванию и лечебному процессу (методика «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ)) (рис.6). 

Рис. 6. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% — максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI. У больных НЭ с наличием сверхценной ипохондрии, как и в других экспериментальных группах, значимо более высокими (р< 0,05) защитными механизмами являются «проекция» (84%) и «регрессия» (70%). В отличие от группы с НЭ в рамках сенсоипохондрии (р< 0,05) здесь также активно используется механизм «интеллектуализация» (74%). Таким образом, репертуар активных психологических защит включает не только «примитивные», но и «зрелые» механизмы. При этом ведущие психологические защиты сходны с таковыми в группе с НЭ в рамках сенсоипохондрии у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии они приобретают особые черты в клинической картине болезни. Так, «проекция» проявляется в данной группе формированием сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по мнению больных, могут восприниматься другими людьми как уродующие.

 Дерматологические проявления рассматриваются больными как знак того, что «что-то не в порядке внутри организма», «если на моей коже что-то появляется, то это результат того, что существует сбой работы внутри организма», такой перевод видимого дефекта на поверхности тела в воображаемый дефект внутри тела также осуществляется по механизму «проекции». Механизм «регрессии» на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к симбиотическим отношениям, т.е. высокая конформность, зависимость от социального одобрения, что подтверждается высокими баллами по шкалам опросника TSI («Ригидность» (ПН1), «Сентиментальность» (ЗП1), «Привязчивость» (ЗП2)). 

Проявлением механизма «интеллектуализации» являются трудности восприятия сенсорного уровня, осознания своих телесных переживаний, что коррелирует с выраженностью алекситимических тенденций в этой группе. Больные склонны переводить чувственные аспекты в ситуации осознания себя в «рациональные» («Я чувствую» подменяется на «Я знаю, что со мной происходит»), что реализуется приписыванием симптому НЭ значения общего соматического неблагополучия. Другим проявлением механизма «интеллектуализации» становится склонность к снижению уровня тревоги за счет поиска «рационального» объяснения причин манифестации и обострений заболевания. При появлении признаков заболевания пациент начинает активно прочитывать специализированную или популярную медицинскую литературу с целью найти методы лечения. Эти поведенческие проявления на психологическом уровне приносят иллюзию контроля ситуации, способствуя компенсаторному снижению психического напряжения. Результаты исследования отношения к своей болезни и лечебному процессу, с использованием методики «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ), подтверждают описанные тенденции (рис. 7). 

Рис. 7. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ По данным методики АЗВ у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (рис.7) обнаружены значимо более высокие (по сравнению с сопоставимой «экстернальность» \ «интернальность» шкалой, р<0,05) значения по шкалам «интернальность заболевания» (3.45) и «интернальность выздоровления» (3.6), что свидетельствует о склонности приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам. Для пациентов этой группы характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной психофармакологической помощи. 3. Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках импульсивных влечений. При исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений, с использованием опросника TCI, получены следующие результаты (рис. 8). 

Рис. 8. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 — Расточительность vs. Умеренность; ИО1 — «антиципирующая тревога» vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 — Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 — Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 — Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 — Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 — Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 — Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 — Спиритуализм vs. Материализм. Также как в других экспериментальных группах у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений обнаружены значимо более высокие (р< 0,05) значения по шкалам «Антиципирующая тревога» (ИО1) (0.7), «Страх неопределенности» (ИО2) (0.7), «Астения» (ИО4) (0.9), что отражает высокую личностную и ситуационную тревожность, обусловливающие выраженную потребность в активном функционирования адаптационно-регуляторных механизмов. В отличие от других экспериментальных групп (р< 0,05) у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений получены более васокие значения по шкалам «Импульсивность» (ПН2) (0.6), «Сентиментальность» (ЗП1) (0.8), «Самозабвение» (СТ1) (0.6). Кластер личностных характеристик, верифицируемых этими шкалами, с точки зрения своей психологической структуры вносит вклад в формирование особенностей клинической картины болезни у пациентов с НЭ в рамках импульсивных влечений. Высокая импульсивность на поведенческом уровне проявляется в повышенной экспрессивности, быстрой пресыщаемости, трудностях контроля своих побуждений. В коммуникативной сфере проявляется наличием противоположно направленных тенденций, что является частым стрессогенным фактором для пациентов. Стремлением к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к симбиотическим отношениям, сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоценности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное желание наносить себе расчесы. 

У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений алекситимические тенденции выявлены у 32% пациентов, что значительно ниже по сравнению с больными других экспериментальных групп (р< 0,05) и соответствует большей доступности этих пациентов для психокоррекционной работы в целях переориентации позиции больного в лечебном процессе, выработки более эффективных адаптационно-регуляторных стратегий совладания со стрессогенными воздействиями и принятию психиатрической помощи. Исследование характеристик репертуара психологических защитных механизмов, с использованием опросника LIFE STYLE INDEX (LSI), обнаруживает следующие результаты (рис. 9). Рис. 9. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% — максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI При исследовании особенностей защитного репертуара больных с импульсивными самоповреждениями получена значимо более высокая (р< 0,05) активность механизмов «отрицания» (68%), «регрессии» (80%) и «замещения» (67%) (рис.9). Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов. Как уже отмечалось, активизация механизма «регрессии» обусловливает возврат на ранний соматосенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях и тенденцию больных с НЭ в рамках импульсивных влечений реагировать на психогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а «уходом» от решения проблемы и редукцией психического напряжения посредством менее «энергоемкого», регрессивного способа реагирования. В стрессовой ситуации происходит компенсаторный сброс напряжения, полученного в результате взаимодействия с внешней средой посредством аутосенсорной стимуляции. Активность механизма «отрицания» у больных с НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями, и согласуется с представлением о корреляции «отрицания» с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств. При изучение отношения больных с НЭ в рамках импульсивных влечений к лечебному процессу получены следующие результаты (по данным методики «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ)) (рис. 10). Рис. Х. Средние групповые значения по шкалам опросника 

Рис. 10. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ Пациенты данной группы (рис.10) в равных соотношениях рассматривают причины возникновения у себя заболевания: присутствует как «экстернальная», так и «интернальная» атрибуция заболевания в отличие от группы больных НЭ с наличием сверхценной ипохондрии, где отмечается более высокая «интернальность» заболевания и выздоровления, коррелирующая, как представляется, с активностью механизма «интеллектуализации». В группе больных с явлениями импульсивных влечений нет ригидного представления о причинах возникновении своего заболевания, а «интернальность» выздоровления» (3.1), соответствующая склонности к самолечению, проявляется только на уровне тенденции, не достигая статистической значимости. Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи, чем больные с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии. Экспериментально выявленные характеристики приспособительного репертуара больных с НЭ подтверждают выдвинутую гипотезу о том, что «невротические экскориации» можно рассматривать как проявление патологического компенсаторного механизма, направленного на редукцию психического напряжения, в том случае, если эта редукция не обеспечивается адаптационно-регуляторными механизмами. Полученные результаты соответствуют представлениям о НЭ сформулированным в других работах [Koblenzer C.S., 1996; Cyr P.R., et al., 2002; Gupta M.A., et al., 2005]. Изучение приспособительных возможностей больных с НЭ (особенностей характера и темперамента, состава и структуры защитного репертуара, особенностей восприятия болезни) обнаруживает ряд общих характеристик, представленных во всех экспериментальных группах и коррелирующих с развитием НЭ. Выявленные особенности характера и темперамента: повышенная личностная и ситуационная тревожность, склонность к астеническому типу реагирования на стрессогенные воздействия, а также высокая активность и ригидность использования незрелых психологических защит соответствуют результатам исследований в этой области [Koblenzer C.S., 1996; Hepkins J., 2001, Van Mofaert M.,1992]. В работах отмечается, что повышенная тревожность, инфантилизм, низкая стрессоустойчивость, склонность к реакциям капитуляции и идеям самообвинения — выступают в качестве ключевых характеристик личности больных с НЭ, которые свидетельствуют, в первую очередь о преморбидной дефицитарности адаптационно-регуляторных средств, малой вариативности и негибкости приспособительного репертуара, и, во-вторых, обусловливают высокую потребность больных с НЭ в активных приспособительных механизмах, в связи с конституциональной предрасположенностью к формированию тревожных реакций. Обнаруженные у больных с НЭ особенности характера и темперамента, проявляющиеся в повышенной тревожности, низкой стрессоустойчивости, по-видимому, представляют собой неспецифические предиспозиции развития психосоматического расстройства и определяют на психологическом уровне предрасположенность к развитию патологических компенсаторных реакций, проявляющихся в форме НЭ. У пациентов с НЭ в рамках сенсоипохондрии обнаружена аффективная и когнитивная ригидность, дистанциированность в межличностных контактах, ригидность и низкая вариативность защитного репертуара, незрелость, входящих в него защитных механизмов. Эти особенности обусловливают трудности реализации тревоги в непосредственном поведении. Высокая ригидность затрудняет признание больными этой группы факта психической природы их заболевания и принятие медицинской помощи, что необходимо для «отказа» на психологическом уровне от патологических компенсаторных реакций и освоения новых адаптивных способов совладания со стрессом. У больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии обнаруженные черты личности: аффективная ригидность, зависимость от подкрепления в сочетании с алекситимическими тенденциями, преобладание незрелых защитных механизмов, — соответствуют низкой вариативности приспособительного репертуара, ригидности как используемых адаптационно-регуляторных механизмов, так и патологических компенсаторных стратегий совладания со стрессогенными воздействиями. Ригидность приспособительных возможностей проявляется и в трудности принятия такими больными медицинской помощи и освоения новых адаптивных способов редукции психического напряжения. У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений чертами личности, соответствующими на психологическом уровне особенностям клинической картины болезни, являются импульсивность и высокая ригидность защитного репертуара, в совокупности приводящие к импульсивному, стереотипному воспроизведению в стрессогенных ситуациях привычных неэффективных способов редукции психического напряжения. Отсутствие ярко выраженных алекситимических тенденций и аффективной ригидности делает для пациентов этой группы более доступным расширение приспособительного репертуара, освоение новых адаптационно-регуляторных стратегий. Таким образом, на основании результатов экспериментального исследования можно сказать, что группа больных с НЭ в рамках импульсивных влечений является более прогностически благополучной по сравнению с группами больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии и сверхценной ипохондрии, с точки зрения возможностей принятия психокорекционного воздействия, направленного на расширение приспособительного репертуара и «отказ» от патологических компенсаторных реакций коррелирующих с появлением психосоматического симптома. Пациенты с НЭ нуждаются в психокоррекционной помощи направленной на повышение приспособительного ресурса личности, поэтому участие психолога важно на первом этапе работы с больным для своевременного выявления и корректировки его позиции в лечебном процессе с акцентом на принятие медицинской помощи со стороны врача. Это в свою очередь, требует осознания и принятия пациентом того факта, что его, казалось бы, дерматологическое заболевание имеет психопатологическое, а не соматическое происхождение. Психологическое вмешательство, направленное на коррекцию аффективной сферы, когнитивно-поведенческих установок и соответственно улучшение приспособительного ресурса личности позволит повысить эффективность комплексного лечения невротических экскориаций, активизировать личные усилия пациента по принятию комплексной медицинской помощи.

Кандидат психологических наук, психиатр М. А. Терентьева

Патопсихологические особенности больных с невротическими экскориациями

(автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук)

Часть 1.

Актуальность экспериментально-психологического изучения больных с НЭ, обусловлена недостатком исследований в этой области. Исторически анализ проблемы проводился преимущественно в рамках психодинамического направления [Sack W., 1933; Shilder P., 1936; Alexander F., 1950, 1977; Anzieu D., 1999], в котором кожа рассматривается как носитель символических значений, и развитие заболевания (невротические экскориации) соотносится с трудностями выражения агрессивных побуждений, проявлением аутоагрессии и механизмом конверсии. По мнению некоторых исследователей психодинамического направления НЭ как психосоматический симптом выполняют функцию канализации агрессивных импульсов и предотвращения переживаний агрессии как эмоции. Отсутствие осознания больным базовой причины своего деструктивного поведения приводит к возникновению чувства вины и закреплению аутодеструктивных тенденций в качестве наказания, позволяющего перевести основной конфликт из межличностной сферы в более безопасный для больного интрапсихический план [?aliku?u C., et al., 2002]. В настоящее время активно развивается феноменологический подход, где НЭ трактуются в качестве проявления патологических компенсаторных механизмов , направленных на редукцию психологического напряжения, и актуализирующихся в ситуациях неэффективности адаптационно-регуляторных механизмов при воздействии стрессогенных факторов разного генеза [Stein D.J., et al., 1995; Hollander M.B., 1959; Koblenzer C.S., 1993; Hepkins J., 2001; Cyr P.R., et al., 2002; Van Mofaert M., 1992]. Сформулированное в этих работах представление о НЭ как о патологических приспособительных реакциях кажется перспективным, однако требует теоретического обоснования и экспериментально-психологической верификации, в связи с чем, следует кратко остановиться на возможности введения НЭ в контекст проблемы приспособления. Представление о симптомах болезни как о проявлении компенсаторных механизмов отражено в классической для клинической психологии трактовке болезни не как дефекта, а как специфического новообразования [Выготский Л.С., 1974; Лебединский М.С., 1966; Зейгарник Б.В., 1976] . Как указывает А.А. Налчяджян [1988], неадекватные адаптивные стратегии и их патологические эквиваленты обладают определенной целесообразностью на внутрипсихическом уровне, так как уменьшают психическую напряженность. В то же время на более высоких уровнях они снижают психическую адаптированность. Эти идеи созвучны современным клиническим концепциям психического диатеза, подчеркивающим значимость компенсаторных механизмов в формировании клинической картины заболевания [Свердлов Л.С., с соавт., 1991; Циркин С.Ю., 1998]. Как отмечают исследователи, механизм патогенных компенсаторных реакций является достаточно универсальным и наблюдается не только при шизофрении, но и в структуре других психических заболеваний, в том числе, непсихотического уровня [Налчяджян А.А., 1988; Нуллер Ю.Л., 1992; Точилов В.А., 1994; Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996; Kolb L., 1973]. Исследование НЭ в контексте приспособительных возможностей личности выводит на первый план проблему повышения приспособительного потенциала личности и «перевода» психосоматического функционирования больных с НЭ из компенсаторного «дезадаптивного» режима в эффективный адаптационно-регуляторный [Немчин Т.А., 1984; Василюк Ф.Е., 1984; Косицкий Г.И., 1985; Семичов С.Б., 1987; Баевский Р.М., с соавт., 1996; Краско Т. И., 1996; Демина Л.Д., Ральникова И.А., 2000; Аристова Т.А., 1999; Коцюбинский А.П., Скорик А.И. с соавт., 2004]. Проблема замены патологического компенсаторного механизма редукции психического напряжения более эффективными адаптационно-регуляторными стратегиями совладания со стрессом затрагивает как общие вопросы повышения приспособительных возможностей, так и более частные аспекты, в том числе, вопрос отношения больного к собственной болезни. Расширение приспособительного репертуара в ходе принятия психокоррекционой и психотерапевтической помощи требует от больного с НЭ в первую очередь «отказа» от использования патологических компенсаторных образований и осознания психологической роли и значения психопатологического симптома «невротических экскориаций» [Kolb L., 1973; Налчяджян А.А., 1988; Нуллер Ю.Л., 1992; Точилов В.А., 1994; Коцюбинский А.П. c соавт., 1996; Cyr P.R., et al., 2002; Gupta M.A., et al., 2005]. Конечно, эта проблема требует самостоятельного обширного исследования, в данной работе лишь в самом общем виде затрагивается аспект отношения к своей болезни и лечебному процессу у больных с НЭ. Основной гипотезой исследования является предположение о наличии связи между развитием НЭ и неэффективностью приспособительных возможностей личности. В качестве цели исследования выступает изучение адаптационно-регуляторных реакций больных с диагнозом невротические экскориации и соответственно, возможностей осознания психопатологического симптома НЭ как формы патологической редукции психического напряжения. 

Экспериментально-психологическое исследование характеристик адаптационно-регуляторного репертуара больных с НЭ проведено в дифференцированной выборке больных с НЭ, в структуре разных типов психопатологических расстройств: 1) сенсоипохондрии, 2) сверхценной ипохондрии, 3) импульсивных влечений. Изучение экспериментальных групп больных с НЭ в рамках различных форм психической патологии позволяет выявить как общие в разных группах больных с НЭ характеристики адаптационно-регуляторного репертуара и компенсаторных механизмов, так и обнаружить их особенности, коррелирующие с сопутствующей психической патологией. В целях операционализации различных аспектов исследуемой проблемы выбраны следующие переменные для анализа: особенности характера и темперамента, как определяющие диапазон приспособительных реакций доступных для больного [Кречмер Э., 1928; Шелдон В., 1942; Райх В., 1948; Данбар Ф., 1954; Barsky A.J., 1990], наличие алекситимии, как фактора, обусловливающего бедность средств саморегуляции и ригидность адаптационно-регуляторных механизмов [Николаева В.В., 1995; Арина А.Г., 1995; Sifneos P., et al., 1973; De M’Uzan, et al., 1977] и характеристики репертуара психологических защитных механизмов [Ташлыков В.А., 1992; Краско Т.И., 1996; Шейнина Н.С., 1996; Аристова Т.А., 2002], а так же изучения когнитивных процессов, атрибуции причинности-ответственности относительно ситуации болезни применялась методика «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ) [Арина Г.А., Большакова М.Б., 1995], отражающая готовность больного к осознанию компенсаторной психопатологической природы невротических экскориаций и к освоению более эффективных адаптационно-регуляторных стратегий. 

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным для анализа переменным. В целях изучения особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций, доступных для больного, применялся «Опросник структуры характера и темперамента» (TCI); для выявления алекситимии использовалась методика «Торонтская алекситимическая шкала» (TAS); для исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов применялся опросник «LIFE STYLE INDEX» (LSI). «Опросник структуры характера и темперамента» (TCI), разработан Cloninger с соавт. [1994] в рамках авторской биопсихосоциальной теории личности. Методологически данная теория выдержана в терминах дименсионального подхода, что позволяет, переходя от «синдромологического» масштаба анализа к «симптоматическому», оценивать выраженность психологических черт личности вне жестких нозологических рамок. Русскоязычный вариант адаптирован А.Ш.Тхостовым c соавт. [1998]. 

Опросник TCI содержит 140 пунктов и позволяет оценить 6 личностных факторов первого порядка (3 фактора темперамента и 3 фактора характера), отражающих генетическую основу личности. Обработка данных производилась путем подсчета баллов по каждой шкале в соответствии с ключом и их сравнения со средне-нормативными показателями. Методика «Торонтская алекситимическая шкала» (ТАS) основана на модели характеристик алекситимической личности, разработанной P. Sifneos, E. Nemiah [1973], дополнена De M’Uzan, P.Marty [1977] и описывает особенности когнитивно-коммуникативного стиля. ТАS апробирована в институте им. В.М.Бехтерева в 1994 г. и содержит 26 стимульных утверждений, отражающих разные аспекты алекситимии. Полученные результаты обрабатывались путем подсчета баллов в соответствии с ключом. Конечный результат представлял собой количественный показатель степени выраженности алекситимии. Распределение результатов может варьировать от 26 до 130 баллов. При получении итогового показателя свыше 62 баллов делался вывод об «алекситимическом» типе личности испытуемого. Методика «LIFE STYLE INDEX» (LSI), разработанная R. Plutchik и H. Kellerman [1985], адаптирована, стандартизирована на российской выборке Е.С.Романовой и Л.Р.Гребенниковым [1996]. Модель репертуара психологических защит, лежащая в основе этой методики, концептуально базируется на общей психо-эволюционной теории эмоций. Предполагается, что существует восемь базисных защит, причем дезадаптированные индивиды используют защиты чаще и стереотипнее, чем адаптированные. Тест содержит 97 стимульных утверждений, относящихся к 8 шкалам и позволяет оценить степень выраженности защитных механизмов «отрицание», «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение», «интеллектуализация», «гиперкомпенсация».      

Конечный результат представлял собой количественное выражение соотношения используемых испытуемым защитных механизмов, позволяющее косвенно оценивать широту и гибкость защитного репертуара, а также величину отклонения этого показателя от средне-нормативных значений. 1. Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии. В исследовании особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии получены следующие результаты (опросник TCI) (рис. 2). Рис. 2. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI. ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 — Расточительность vs. Умеренность; ИО1 — «антиципирующая тревога» vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 — Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 — Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 — Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 — Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 — Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 — Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 — Спиритуализм vs. Материализм.Продолжение…

Специалисты нашего психологического центра  проводят патодиагностику.

Кандидат психологических наук, патопсихолог Е. И. Рассказова

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата психологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность исследований инсомнии и ее психологических факторов обусловлена, в первую очередь, практической необходимостью. По данным эпидемиологии инсомния встречается у 28-45% популяции, и в половине случаев является важной проблемой, требующей лечения (Principles…, 2005). При этом 1.5-3% популяции постоянно и 25-29% эпизодически принимают снотворные препараты. У больных инсомнией выше риск психических и соматических заболеваний и смертность (Principles…, 2005).
Научная необходимость разработки проблемы психологического подхода к инсомнии обусловлена тем, что психологические факторы играют важную роль в возникновении инсомнии (за исключением инсомнии, вторичной по отношению к соматической и психической патологии, и приема психоактивных веществ, где они могут выступать причиной не инсомнии, а самого употребления) и одну из ключевых ролей в числе факторов ее хронификации. Достаточно упомянуть, что в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна понимаются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» (МКБ-10…, 2003). Проводятся исследования о связи стресса и сна (Ковров, Вейн, 2004), субъективной и объективной оценки сна (Посохов, 1986, Мачулина с соавт., 2004), а также предиспозиционных факторов инсомнии (в том числе вторичной, Посохов, 1986), к числу которых относятся личностные особенности (Посохов с соавт., 2004, Миронова и соавт., 2004, Сысоева и соавт., 2004).
Теоретико-методологической основой исследования являются представления о роли регуляции и опосредствования в структуре психической деятельности (Выготский, Зейгарник), различных уровнях и механизмах саморегуляции (Баумайстер, Дикая, Конопкин, Моросанова, Прохоров, Хекхаузен), в том числе смысловой саморегуляции (Братусь, Иванников, Леонтьев), об патологических формах психологической саморегуляции (Николаева, Соколова, Курек, Мазур, Поляков, Холмогорова), положениях культурно-исторического подхода в психосоматике (Николаева, Арина) и психологии телесности (Тхостов, Арина, Елшанский), в рамках которых особое внимание уделяется внутренней картине болезни и опосредствованию телесной интрацепции, когнитивные (Harvey, Morin, Espie) и поведенческие модели инсомнии (Spielman), исследования влияния стресса на развитие и течение инсомнии (Вейн, Ковров).
Данная работа посвящена проблеме психологических факторов инсомнии.
Целью работы является исследование вклада психологической саморегуляции в развитие и поддержание инсомнии.
Объектом исследования являются особенности течения и хронификации инсомнии.
Предметом исследования является структура нарушений психологической саморегуляции при инсомнии.
Теоретическая гипотеза исследования. При невротической инсомнии нарушается психологическая саморегуляция в звене опосредствования. Принятые в культуре представления о сне и инсомнии опосредствуют процессы саморегуляции больного при первых симптомах нарушения сна, что приводит к гипертрофированным усилиям больного по управлению собственным сном и образованию «порочного» круга тревоги.

• Нарушения саморегуляции при инсомнии по типу образования «порочного» круга тревоги вызваны опосредствованием действий и переживаний больных принятыми в культуре представлениями в отношении сна и инсомнии
• Нарушения психологической саморегуляции по типу ригидности, приводящие к фиксации неэффективного поведения и направленные на преодоление тревоги в отношении сна, приводят к хронификации инсомнии. При этом наиболее пассивные стратегии связаны с неблагоприятным прогнозом в лечении инсомнии, тогда как наиболее активные – с благоприятным.

На основе теоретической гипотезы была сформулирована системаэмпирических гипотез:

• Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, опросник содержания мыслей перед сном, шкала локуса контроля сна, индекс тяжести инсомнии, анкета качества сна являются надежными и валидными инструментами, измеряющими субъективную тяжесть инсомнии и психологические факторы инсомнии.
• Анкеты представлений о сне и инсомнии являются надежными и валидными исследовательскими методиками.
• У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольной группе, выражена тревога в отношении сна в форме внимания к телесным ощущениям и вегетативным симптомам, а также хронифицирующие факторы инсомнии – мысли перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна. При наличии руминаций перед сном, дисфункциональных убеждений в отношении сна, страха не уснуть объективная и субъективная картина сна ухудшаются.
• Чем более активные средства по преодолению инсомнии использует больной, тем лучше его субъективное и объективное качество сна.
• Различные представления о причинах, следствиях и отношение ко сну и инсомнии по-разному связаны с тяжестью инсомнии.
• Субъективная и объективная картина сна больных при медикаментозной терапии улучшается в различной степени при разных представлениях о причинах, следствиях и различном отношении ко сну и инсомнии.
• При большей выраженности психологических факторов развития и хронификации инсомнии (нарушения гигиены сна, страха последствий инсомнии, страха не уснуть, внимания к телесным ощущениям, связанным со сном, руминаций перед сном и дисфункциональных убеждений в отношении сна) эффект медикаментозной терапии минимален.

Задачи исследования:

1. Теоретический анализ психологических исследований инсомнии. Теоретический анализ представлений о психологической саморегуляции и ее нарушениях.
2. Разработка интегративной психологической модели инсомнии и выявление нарушений саморегуляции, лежащих в основе хронификации инсомнии.
3. Создание и валидизация, а также апробация методик, позволяющих исследовать представления человека о сне и инсомнии, а также хронифицирующие факторы инсомнии.
4. Выявление нарушений психологических факторов, влияющих на внутреннюю картину болезни и действия больных и тем самым на субъективную и объективную картину сна при инсомнии, и способствующих/препятствующих хронификации инсомнии.
5. Выявление психологических факторов, влияющих на эффективность медикаментозного лечения инсомнии.

Научная новизна. В данном исследовании впервые проведено систематическое исследование нарушений психологической саморегуляции при инсомнии, с учетом различных ее форм и уровней (представления о сне и инсомнии, поведенческие факторы). Показано, что нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ сензитивного (изменение дифференциации ощущений), когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения), эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии, сдвиг цели на мотив). Выраженность изменений ВКБ всех уровней связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна. Ухудшение качества сна при инсомнии связано с особенностями поведения больных: активность больных связана с улучшением сна, тогда как пассивность и самоограничительное поведение – с его ухудшением.
В ходе исследования адаптированы методики исследования субъективной тяжести инсомнии и психологических факторов инсомнии: шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, опросник содержания мыслей перед сном, индекс тяжести инсомнии, анкеты причин и средств борьбы с инсомнией и отношения ко сну и инсомнии являются надежными и валидными методами исследования инсомнии.
В лонгитюдном исследовании мы показали, что эффективность медикаментозного лечения связана с психологическими факторами: она выше при меньшей выраженности тревоги и депрессии, руминаций перед сном, хронифицирующих течение инсомнии, а также у больных с ритуалом сна. Объективная картина сна после курса приема препарата практически не улучшается у тех больных, которым свойственны руминации о самой инсомнии.
Практическая значимость. В ходе исследования была разработана схема психологического обследования больных инсомнией, которая используется при проведении психологической диагностики в Сомнологическом Центре ММА им. И.М.Сеченова. Адаптирована и разработана батарея методик для оценки субъективной тяжести инсомнии и психологических факторов хронификации инсомнии, которая может использоваться в диагностике, терапии и проведении научных исследований.

Результаты исследования легли в основу научных публикаций и используются в курсах «Клиническая психология» и «Психология телесности» на факультете психологии МГУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основным психологическим механизмом инсомнии является нарушение саморегуляции в звене опосредствования.
2. Нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ сензитивного (трудности дифференциации ощущений и расширение сферы болезненных ощущений), когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна), эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии). Выраженность изменений ВКБ всех уровней связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна.
3. Субъективное и объективное ухудшение сна, т.е. течение заболевания, опосредствовано некоторыми представлениями больного о причинах, средствах лечения инсомнии, восприятием инсомнии, убеждениями в отношении сна. Субъективное и объективное качество сна коррелируют с особенностями поведения человека: самоограничительное поведение и психологическая «зависимость» от приема снотворных связаны с факторами хронификации инсомнии и ухудшением сна, тогда как действия перед сном неоднозначно связаны с качеством сна и сопряжены с усилением ипохондрических тенденций.
4. Представления о причинах, следствиях и отношение к инсомнии не влияют на эффективность медикаментозного лечения. 

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова 5.12.08. Отдельные аспекты работы были представлены на следующих научных конференциях:

1. Вторая Всемирная Конференция по Стрессу (2nd World Conference of Stress), Будапешт, Венгрия. — 2007.
2. Научно-практический конгресс III Всероссийского форума  «Здоровье нации – основа процветания России». Международная научная конференция Ломоносов-2007.
3. Актуальные проблемы сомнологии. V Всероссийская конференция. — 2006.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 31 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, эмпирической части, состоящей из 3 глав исследований. Список литературы содержит 134 источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи, объект, предмет исследования, формулируются теоретическая гипотеза и положения, выносимые на защиту, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.
В первой главе «Невротическая инсомния: психологический подход» раскрывается понятие инсомнии и обосновывается возможность психологического подхода к анализу сна и его нарушений.
Являясь изначально натуральной функций, сон в ходе развития культуры приобретает черты высшей психической функции (Выготский, 2000): становится частично социальной, произвольной, опосредствованной по строению функцией. Появляются средства прямой (решение о времени отхода ко сну и времени пробуждения) и косвенной регуляции сна (искусственный свет, снотворные, кофе).Это сопряжено с появлением целого набора культурно обусловленных расстройств этой функции (Тхостов, 2002).
Нарушения сна вызывают у человека избыточные усилия по контролю за своим сном при недостаточности средств и инструментов для такой регуляции. Отсутствие улучшения в результате саморегуляции не приводит у больных к смене стратегии – они либо продолжают подбирать новые и новые неэффективные средства контроля сна, либо прекращают какие бы то ни было действия. Иными словами, одним из основных механизмов хронификации инсомнии у больных является нарушение саморегуляции в звене опосредствования.
Вторая глава «Психологическая саморегуляция и ее нарушения» содержит обзор исследований, посвященных психологической саморегуляции и ее нарушениям. В психологии проблема саморегуляции традиционно рассматривалась с двух позиций – как саморегуляция деятельности и психических процессов (Конопкин, Моросанова, Зейгарник, Холмогорова, Куль, Хекхаузен, Голльвитцер) и как саморегуляция функциональных состояний (Дикая, Леонова, Кузнецова, Прохоров). В рамках саморегуляции деятельности исследовались как операционально-технический, так и мотивационно-смысловой ее уровни.
Исследования саморегуляции в ситуации соматического заболевания (Николаева, Арина, Тхостов) подразумевают интеграцию этих подходов. Ситуация болезни представляет собой состояние, лишь частично контролируемого больным. Она требует не только планирования и реализации деятельности по ее преодолению болезни (саморегуляции деятельности), но и деятельности переживания (Василюк, Зейгарник).
Исследования нарушений саморегуляции при соматических заболеваниях связаны с понятием внутренней картины болезни (Николаева, Тхостов, Арина), которую можно рассматривать как своеобразный «орган» саморегуляции. ВКБ можно рассматривать как структуру, направляющую и являющуюся результатом деятельности больного по саморегуляции в условиях болезни. Выделение структуры ВКБ в работах В.В.Николаевой, Г.А.Ариной, А.Ш.Тхостова позволило рассмотреть динамику ВКБ и ее влияние на состояние и поведение больного. Можно выделить различные мишени саморегуляции, подразумевающие как саморегуляцию состояния человека, так и саморегуляцию его деятельности, а также различные механизмы саморегуляции – опосредствование различными структурами (особенностями телесной перцепции и категоризации, эмоциональным состоянием больного, его знаниями и представлениями о болезни, особенностями мотивационно-смысловой сферы).
В третьей главе «Психологические и поведенческие факторы инсомнии» представлен обзор психологических исследований инсомнии, проводившийся преимущественно в рамках когнитивной психологии. Выделяются предиспозиционные (личностные особенности), катализирующие (стресс), хронифицирующие (убеждения, руминации, страх не уснуть) факторы инсомнии. Когнитивная модель инсомнии согласуется с представлениями о «порочном» круге тревоги как механизме хронификации инсомнии (Principles…, 2005, Morin, 1993). Невозможность контролировать свой сон приводит к нарастанию тревоги, руминациям перед сном, вниманию ко всему, связанному со сном и самоограничительному поведению.
Существующие немедикаментозные методы лечения инсомнии направлены на отвлечение внимания больного от сна и привлечение к бодрствованию (Principles…, 2005, Bouchard et al, 2003, Harvey, Farrel, 2003, Berlin, 1985, Перре, Бауманн, 2002).
Четвертая глава «Нарушение психологической саморегуляции при инсомнии: факторы хронификации. Постановка проблемы» посвящена описанию интегративной модели инсомнии, учитывающей влияние личностных факторов, факторов катализации и хронификации, а также подчеркивающей роль механизма «порочного» круга тревоги и влияние поведения при инсомнии на ее хронификацию. Мы предполагаем, что хронификация невротической инсомнии связана с нарушением психологического опосредствования, которое выражается в изменениях ВКБ сензитивного (изменение дифференциации ощущений), когнитивного (руминации и дисфункциональные убеждения о сне и инсомнии), эмоционального (страхи не уснуть, последствий) и мотивационного (сдвиг цели на мотив) уровней.
К числу личностных черт, связанных с хронификацией инсомнии, мы относим алекситимические и ипохондрические типы личности и перфекционизм. Представления о сне и инсомнии включают в себя нормативные представления (сколько и как спать), представления о контроле над инсомнией (насколько возможен контроль над сном) и отношение общества к инсомнии (Вейн, Николаева, Тхостов).
Представления во многом предопределяют выбор поведения при инсомнии. На основе классификации методов самопомощи A. Jorm (2004), мы разделяем психологическую «зависимость» от лекарств, самоограничительное поведение, формирование ритуала сна (повторяющихся действий перед сном) и активные изменения в жизни. Согласно нашей гипотезе, активность больного и его способность сместить фокус внимания со сна к бодрствованию являются хорошим прогностическим признаком, тогда как самоограничительное поведение сопряжено с ухудшением сна.
В начале эмпирической части формулируются задачи и эмпирические гипотезы трех последующих глав. Мы предполагаем, что:

• Нарушения саморегуляции при инсомнии по типу образования «порочного» круга тревоги вызваны опосредствованием действий и переживаний больных принятыми в культуре представлениями в отношении сна и инсомнии (рис. 1).

Рис. 1. Принятые в культуре представления о сне и инсомнии как фактор хронификации.

• Нарушения психологической саморегуляции по типу ригидности, приводящие к фиксации неэффективного поведения и направленные на преодоление тревоги в отношении сна, приводят к хронификации инсомнии. При этом наиболее пассивные стратегии связаны с неблагоприятным прогнозом в лечении инсомнии, тогда как наиболее активные – с благоприятным (рис.2).

Рис. 2. Влияние поведенческих факторов при инсомнии на прогноз эффективности лечения

В пятой главе «Апробация и валидизация методического арсенала» решаются задачи валидизации методического арсенала исследования инсомнии и проверяется гипотеза о надежности и валидности методик психологических факторов инсомнии.
Клиническую группу составили 82 больных инсомнией (25 мужчин и 57 женщин, средний возраст 46±13 лет), получающих амбулаторное лечение в Сомнологическом Центре при ММА им. И.М.Сеченова. Оценка диагноза нарушения сна проводилась сомнологами Центра в соответствии с Международной классификацией расстройств сна 2-й редакции (МКРС-2).
Контрольную группу (хорошо спящие испытуемые, ХСИ) составили 105 испытуемых (32 мужчины и 73 женщины, средний возраст 23±9.2 года), не имевших на момент исследования нарушений сна. Общая характеристика испытуемых представлена в табл. 1.

Табл. 1. Общая характеристика испытуемых.

Полисомнографическое обследование, наряду с психологическим, проходили 10 хорошо спящих испытуемых (3 женщины, 7 мужчин, средний возраст 24±2.9 лет). В клинической выборке объективные показатели сна были получены у 63 человек (43 женщины, 20 мужчин, средний возраст 45±11.5 лет).
Клиническая и контрольная выборки не различались по полу и уровню образования, однако различались по возрасту. В связи с этим мы провели дополнительную статистическую проверку правомерности использования такой контрольной группы. Результаты сравнения ответов по всем методикам испытуемых контрольной и клинической групп старше и моложе 35 лет выявили лишь небольшое число значимых различий в ответах, которые нивелируются при суммировании баллов по тестам.
Процедура обследования больных состояла из трех этапов:

• Беседа с больным, основной задачей которой являлось выявление личностных и поведенческих факторов инсомнии, которые являются факторами риска или хронификации развития инсомнии.
• Психологическое обследование больных.
• Полисомнография – запись ЭЭГ, ЭМГ и ЭОГ в течение 8 часов ночи.

Психологическое тестирование
Для оценки субъективного качества сна использовались следующие методики:

• Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (Инсомния, 2006).
• Индекс тяжести инсомнии (ИТИ, InsomniaSeverityIndex,ISI, Bastien et al, 2001) оценивает субъективную тяжесть инсомнии.

Оценка психологических факторов инсомнии проводилась при помощи методик:

• Госпитальная шкала тревоги и депрессии оценивает выраженность тревоги и депрессии.
• Шкала Телесной Перцепции (ШТП) разработана А.Ш.Тхостовым (2002) для диагностики степени дифференцированности соматических ощущений и повышенного внимании к соматической сфере.
• Тест Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений(Тхостов, Елшанский, 2003) применяется для оценки особенностей категоризации соматических ощущений. Модификация теста заключалась в дополнительном вопросе «Отметьте те ощущения, которые относятся ко сну, засыпанию, пробуждению или бессоннице».
• Опросник каузальных ориентаций (Дергачева, 2004) направлен на выявление особенностей принятия решений.
• Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна (ШДУС, DBAS, Morin, 1993), оценивающая выраженность дисфункциональных убеждений в отношении сна.
• Опросник содержания мыслей Глазго (ОСМ,GlasgowContentofThoughtsInventory, GCTI, Harvey & Espie, 2004) выявляет содержание и выраженность мыслей перед сном и при невозможности заснуть.
• Локус контроля сна (ЛКС, SleepLocusofControl, SLC,Vincentetal, 2004) оценивает локус контроля в отношении сна.

С целью оценки представлений испытуемых о сне и инсомнии нами были разработаны следующие методики:

• Анкета причин нарушений сна и Анкета средств против бессонницы основаны на представлениях о причинах и средствах против инсомнии в научной (Инсомния…, 2005), научно-публицистической (Вейн, 2003, Ковров, 2005, Бережкова, 2003) и литературе широкого потребления (Сон…, 2002, Морозова, 2000).
• Тесты отношения ко сну и инсомнии. Тест отношения ко сну содержит 11 вариантов окончания фразы «Хороший сон для меня – это, прежде всего…», представленных в научной, научно-публицистической и литературе широкого потребления (там же). Тест отношения к инсомнии содержит 23 варианта окончания фразы «Бессонница для меня – это, прежде всего…», основанных на адаптации представлений о личностном смысле болезни к проблеме инсомнии (Николаева, 1995, Тхостов, 1993).

Полисомнография. Оценка стадий и фаз сна осуществлялась сомнологами на основе общепринятой Международной  классификации фаз и стадий сна. Оценивались следующие стандартные параметры сна: длительность сна; латентные периоды стадий и фаз сна; время бодрствования внутри сна; длительность 1, 2, 3, 4 (а также дельта-сна) стадий медленного сна и фазы быстрого сна, а также их доля в структуре сна, а также интегративный индекс качества сна SLIND.
Обработка результатов проводилась при помощи программы StatSoft Statistica 6.0. Использовались методы дескриптивной статистики, непараметрические меры сходства (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) и различия (критерий Манна-Уитни). Результаты считались значимыми на уровне p<0.05.
В таблице 2 представлены результаты апробации и валидизации методик. Надежными и валидными диагностическими методиками могут быть признаны ИТИ, ШДУС, ОСМ. Анкеты представлений о сне и инсомнии также могут быть широко использованы с исследовательских целях. При использовании анкеты смысла сна в связи с ее низкой надежностью интерпретируются отдельные пункты, а не суммарный балл. Тест Локус контроля сна вследствие низкой надежности не может быть использован без дальнейшей апробации.

Табл. 2. Результаты апробации опросников психологических факторов инсомнии

В шестой главе «Исследование психологических факторов инсомнии» решалась задача выявления структуры изменений ВКБ при невротической инсомнии. Проверялись гипотезы о связи психологических факторов инсомнии и особенностей поведения с субъективным и объективным качеством сна у больных инсомнией.
При проверке эмпирических гипотез были получены следующие результаты:

• У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольной группе, выражена тревога в отношении сна в форме внимания к телесным ощущениям и вегетативным симптомам.

Мы предполагали, что проявлением нарушения саморегуляции по механизму образования порочного круга тревоги является избирательное внимание к телесным ощущениям и ощущениям, связанным со сном.

• Значимых различий между больными инсомнией и контрольной группой о выраженности вегетативных симптомов и телесных ощущений не выявлено. Однако, больные значимо чаще, чем испытуемые контрольной группы, использовали крайние ответы: у них отмечалось или множество, или лишь незначительное количество вегетативных симптомов и опасных и болезненных телесных ощущений.
• Отсутствуют значимые различия между контрольной и клинической группами по доле относящихся ко сну ощущений. Частично подтверждает нашу гипотезу то, что количество относящихся ко сну ощущений у больных инсомнией положительно коррелирует (p<0.01) с баллом по клинической шкале тревоги, что подтверждает нашу гипотезу о порочном круге тревоги.
• Число вегетативных симптомов коррелирует с более длинной первой стадией и укороченной четвертой стадией сна, т.е. ухудшением объективного сна. При чрезмерно большом или незначительном количестве симптомов укорачивается стадия быстрого сна.

Полученные данные позволяют подтвердить гипотезу лишь отчасти. У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольной группе, выражены ипохондрические и алекситимические тенденции, выражающиеся в повышенном внимании к негативным телесным ощущениям (восприятие их как болезненных и опасных) и недооценке телесных ощущений, отсутствии жалоб на вегетативные симптомы соответственно.

• У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольной группе, выражены хронифицирующие факторы инсомнии – страх не уснуть, руминации, дисфункциональные убеждения в отношении сна.

• Вторичные причины нарушений сна (страх не уснуть и мысли перед сном) выражены у больных инсомнией значимо больше, чем в контрольной группе (p<0.005).
• Дисфункциональные убеждения и мысли перед сном выражены у больных инсомнией значимо больше, чем в контрольной группе (p<0.005).

Полученные данные полностью подтверждают вторую гипотезу.

• При наличии руминаций, мешающих заснуть, а также дисфункциональных убеждений в отношении сна объективная и субъективная картина сна ухудшается.

• Большое количество мыслей, мешающих заснуть, и большая выраженность дисфункциональных убеждений в отношении сна соответствуют более тяжелому течению инсомнии, большему количеству вегетативных симптомов.
• В табл. 3 представлены корреляции психологических и объективных показателей сна. Выраженность мыслей, мешающих заснуть, способствует ускорению перехода к быстрому сну за счет уменьшения дельта-сна, при этом больные инсомнией реже просыпаются ночью, т.е. в целом происходит ухудшение объективной картины сна. Выраженность дисфункциональных убеждений положительно коррелирует с процентной представленностью второй стадии сна в общей структуре сна, т.е. имеет место небольшое ухудшение сна.

Табл. 3. Корреляции по Спирмену методик отношения ко сну и объективных показателей

Полученные данные подтверждают гипотезу.

• Представления о причинах, следствиях и личностный смысл сна и инсомнии связаны с тяжестью инсомнии.

• Признание психологических и вторичных причин инсомнии связано с худшим субъективным качеством сна, действием хронифицирующих факторов инсомнии, большим вниманием к связанным со сном ощущениям, тревожностью и депрессивностью и чаще встречается при принятии решений в бодрствовании «случайно», пассивно. Признание ситуативных и поведенческих причин инсомнии связано с улучшением целой серии объективных показателей сна: увеличением дельта сна, снижением времени бодрствования, снижением SLIND.
• Представление о сне как отдыхе и переработке эмоций и самостоятельная ценность сна связана с большей субъективной тяжестью инсомнии и большей выраженностью дисфункциональных убеждений в отношении сна. Восприятие сна как отдыха от избытка информации связано с улучшением объективного сна (снижением SLIND, увеличением глубокого и быстрого сна и количества циклов), восприятие сна как отдыха от эмоциональных переживаний связано с увеличением быстрого сна и количества циклов. Смысл сна как источника сил и активности и крепкого глубокого сна без пробуждений связано с ухудшением объективного сна (снижением дельта-сна, увеличением латентного периода дельта-сна и второй стадии сна).
• Смысл инсомнии как слабости, катастрофы и болезни коррелирует с клиническими шкалами тревоги и депрессии, безличным локусом каузальности. Инсомния воспринимается как угроза при внешнем локусе каузальности и меньшем балле по ШДУС. Восприятие болезни как своей, как катастрофы и как слабости связано с внешним и безличным локусами каузальности, большей долей ощущений. Восприятие инсомнии как «своей» болезни негативно связано с объективным качеством сна (снижается представленность второй стадии, быстрого сна, увеличивается время бодрствования, снижается количество циклов сна, снижается время сна без пробуждений).

Гипотеза подтверждена частично: некоторые представления о сне и инсомнии связаны с ухудшением или улучшением объективной и субъективной картины сна.

• Чем более активные средства борьбы с инсомнией использует больной, тем лучше его субъективное и объективное качество сна. По данным беседы были выделены три группы больных по степени их пассивности:
• В первую группу вошли испытуемые с самоограничительным (35 больных). Мы предполагали, что ритуал при наличии самоограничительного поведения и «зависимости» от лекарств будет направлен только на снижение тревоги, а не на активный поиск средств против бессонницы, и потому своей положительной роли играть не будет.
• Во вторую группу вошли больные без самоограничительного поведения, но с психологической «зависимостью» от медикаментов (15 больных).
• В третью группу вошли больные без самоограничительного поведения и «зависимости» от лекарств, но с ритуалом сна (9 больных).

Значимые различия между группами были обнаружены по нескольким объективным показателям.
Длительность нарушений сна. В группе больных с самоограничительным поведением длительность нарушений сна значимо выше (рис. 3), чем в остальных двух группах (что подтверждается при попарном сравнении по критерию Манна-Уитни, p<0.5).

Рис. 3. Длительность нарушений сна в группах с различными типами поведения при инсомнии

Длительность и процентная представленность дельта-сна (рис. 4). Дельта-сон значимо больше в третьей группе по сравнению с первыми двумя (при попарном сравнении по критерию Манна-Уитни, p<0.05), т.е. при наличии ритуала сна без признаков самоограничительного поведения и психологической «зависимости» от медикаментов дельта-сон у больных наиболее выражен.

Рис. 4. Длительность и процентная представленность дельта-сна в группах с различными типами поведения при инсомнии

Индекс сна SLIND. Индекс сна в первой группе значимо выше, чем во второй группе по критерию Манна-Уитни (p<0.05). Значения индекса сна в третьей группе занимают промежуточное положение. Т.е. сон наиболее нарушен при самоограничительном поведении, однако наименьший индекс сна не у больных с ритуалом сна, а у больных с психологической «зависимостью» от медикаментов, что связано с уже упоминавшейся двойственностью ритуала сна: по всей видимости, он связан со сном как негативно, так и позитивно.
Несмотря на то, что наши выводы ограничены отсутствием группы с активными действиями в бодрствовании, т.е. наиболее активной группы, сравнение 3 групп с различной степенью активности в поведении показало, что при различном поведении субъективная картина сна не меняется, тогда как меняются длительность инсомнии и объективная картина сна. Объективное качество сна наихудшее при самоограничительном поведении, а длительность инсомнии в целом – максимальная.
Седьмая глава «Исследование связи психологических факторов и эффективности медикаментозной терапии»посвящена проверке гипотезы о влиянии психологических факторов инсомнии на эффективность медикаментозной терапии при помощи препарата Клостерфрау Мелисана. В исследовании участвовали 47 больных инсомнией (средний возраст 44.6±10.1 лет, 13 мужчин и 34 женщины).
Процедура исследования не отличалась от описанной выше. Эффективность и безопасность медикаментозной терапии оценивалась после 14-дневного курса приема самими больными и их лечащими врачами.
В соответствии с нашими гипотезами:

• Субъективная и объективная картина сна больных при медикаментозной терапии улучшается в различной степени при различных представлениях о причинах, следствиях и различном личностном смысле сна и инсомнии. Были получены следующие результаты:

• Больные оценивают препарат как более эффективный, если частота эпизодов инсомнии в неделю у них невелика, при лучшем субъективном качестве сна при обращении.
• Препарат оценивается как менее эффективный, если больные жалуются на частные ночные пробуждения (p<0.05).

• Объективная картина сна практически не улучшается при приеме препарата у тех больных, которые воспринимают инсомнию как угрозу.

Иными словами, гипотеза не подтвердилась. Динамика субъективного состояния больных больше при меньшей тяжести инсомнии при обращении и отсутствии жалоб на ночные пробуждения.

• При большей выраженности психологических факторов развития и хронификации инсомнии эффект медикаментозной терапии минимален.

Гипотеза частично подтвердилась в отношении мыслей перед сном и дисфункциональных убеждений в отношении сна. Субъективная эффективность препарата ниже при большей выраженности мыслей о самой инсомнии перед сном. Субъективная эффективность выше при наличии ритуала сна. Объективная эффективность ниже при большей выраженности мыслей о самой инсомнии перед сном и убеждении в нестабильности улучшений.
ВЫВОДЫ
Полученные нами результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. Основным психологическим механизмом инсомнии является нарушение саморегуляции в звене опосредствования.

|

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК МО и науки РФ:

Список публикаций по теме диссертации:

Запись на консультацию к патопсихологу Рассказовой Е.И.