Головная боль – одна из наиболее частых жалоб, с которой пациенты обращаются к врачу. Эпидемиологические исследования показывают, что более 70% населения развитых стран жалуются на эпизодические или хронические головные боли. Однако и эта цифра не отражает истинного положения вещей, так как многие пациенты не обращаются к врачам, занимаясь самолечением, или не желают обследоваться из-за опасения обнаружить более серьезную патологию. Больше половины таких больных принимают безрецептурные анальгетики, часто при этом злоупотребляя приемом препаратов. Это приводит к развитию опасных побочных эффектов (желудочно-кишечные нарушения, поражение печени и почек, аллергия).
Итогом многолетних научных и клинических изысканий на пути систематизации головной боли явилось создание Международной классификации, которая состоит из 13 разделов и включает: мигрень; головную боль напряжения; кластерную (или пучковую) головную боль; разнообразные цефалгии, не связанные со структурными повреждениями; боли, связанные с травмой головы; обусловленные сосудистыми расстройствами; внутричерепными процессами несосудистой природы; связанные с употреблением химических веществ или их отменой; связанные с внемозговой инфекцией; обусловленные метаболическими нарушениями; лицевые боли, вызванные патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта или других структур черепа и лица; краниальные невралгии, болезненность нервных стволов и деафферентационные боли; неклассифицируемые головные боли.
Головная боль может быть ведущей, а иногда и единственной жалобой более чем при 40 различных заболеваниях: неврозах, депрессивных состояниях, заболеваниях нервной системы, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, почечной и эндокринной патологии, заболеваниях ЛОР-органов, глаз и т.д. Однако самыми распространенными формами головной боли являются головная боль напряжения (70%) и мигрень (25%).
Головная боль – нередкий симптом психической патологии. При этом изолированная головная боль наблюдается у психических больных нечасто. Обычно это состояние – одно из проявлений депрессии, тревоги, невротического или даже психотического состояния и сопровождается другой психопатологической симптоматикой. Среди моносимптоматических цефалгий лидирующее положение занимают головные боли напряжения (50-80%). Распространенность головной боли напряжения (ГБН) в популяции достигает 70%. В настоящее время наблюдается гиподиагностика ГБН. Это связано, прежде всего, с недостаточной осведомленностью врачей общей практики о критериях диагностики ГБН.
Провоцирующим фактором симптоматической головной боли чаще всего является реакция на психосоциальный стресс, а также тревожные (в т.ч. панические атаки) и аффективные (депрессия) расстройства. При этом депрессивное снижение настроение может быть клинически не выражено, а представлено в скрытой, маскированной форме. Скрытые, маскированные или соматизированные депрессии наиболее часто сопровождаются болевыми синдромами, в частности, головной болью. В подобных случаях у больных преобладают жалобы на собственно болевой синдром, усталость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, плохие сон и аппетит, изменение выраженности симптоматики в течение дня. Собственно депрессивная симптоматика скрыта за этим кругом жалоб, и, чтобы ее распознать, надо активно и целенаправленно расспрашивать больного.
Ряд исследователей подчеркивают роль личности пациента в этиологии головных болей. Предполагается, что головными болями чаще страдают личности, живущие эмоционально бедной семейной и социальной жизнью, потерявшие интерес к сексуальным отношениям, имеющие заниженную самооценку. Профиль теста MMPI этих больных характеризуется признаками подавления аффекта, отсутствием возможности “отреагирования” эмоций.
Кроме того, головная боль может являться нежелательным явлением при приеме лекарственных средств (в т.ч. психотропных) или использовании электросудорожной терапии (ЭСТ).
Головная боль напряжения – соматическое выражение тревоги, иногда способ проявления обсессивно-компульсивных реакций. При хронических ГБН с частотой головной боли более 20 дней в месяц первостепенное значение в развитии болевого синдрома имеет депрессия. К другим причинам ГБН относят так называемый мышечный стресс (спазм) – длительное напряжение мышц при нефизиологических позах, или “позное перенапряжение” (работа на компьютере, вождение автомобиля и т.п.). Особое значение имеет перенапряжение мышц скальпового апоневроза, шейных мышц, мышц плечевого пояса, глазных мышц. Определенную роль среди причин ГБН играет и лекарственный фактор: избыточный длительный прием анальгетиков или транквилизаторов может стать причиной головной боли (абузусные головные боли).
Не существует абсолютных диагностических признаков данного расстройства, а также его лабораторных и рентгенологических маркеров. Для верификации головной боли в рамках психопатологического расстройства необходимо исключить наличие сопутствующего соматического (сердечно-сосудистого, неврологического, эндокринологического, онкологического) заболевания. Однако уже на этапе сбора анамнеза и оценки психического статуса пациента можно заподозрить у больного психическую природу данного симптома. Так, указанная связь возникновения головной боли с психогенией, необычное, не соответствующее типичным проявлениям других заболеваний описание цефалгии (боль, локализующаяся в одной точке; миграция болей по всей голове и т.п.) с использованием красочных сравнений и эпитетов (“распирающая и сдавливающая одновременно”, “немеющая”, “скребущая” “голова как будто в тисках зажата ”, “сдавлена обручем, каской, шлемом” и т.п.), утрированность и театрализованность жалоб, наличие другой психопатологической симптоматики (истерической, депрессивной, тревожно-фобической, ипохондрической, галлюцинаторно-бредовой) свидетельствуют в пользу правомерности оценки головной боли как симптома психического заболевания.
Существуют диагностические критерии ГБН, выделенные Международной ассоциацией по головной боли: длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 минут (при эпизодической от 30 минут до 7 дней; при хронической – возможны ежедневные, практически непрекращающиеся головные боли). Головная боль не усиливается от привычной повседневной физической нагрузки. При усилении головной боли могут появляться такие симптомы, как фонофобия или фотофобия, анорексия или тошнота.
Экстренным показанием для госпитализации в психиатрический стационар головная боль не является. При возникновении головной боли на фоне психотропной или электросудорожной терапии необходима коррекция дозы или отмена препаратов и процедуры ЭСТ.
В первую очередь психотерапевтическое и психофармакотерапевтическое воздействие направлено на коррекцию основного психопатологического расстройства, симптомом которого является головная боль. Используются все методы психотерапии и все группы психотропных препаратов (антидепрессанты, анксиолитики, антипсихотики, нормотимики, ноотропы), исходя из выраженности психической патологии, индивидуальной чувствительности больных и личности пациента (при психотерапии). Современный подход к лечению головной боли напряжения чаще всего предполагает назначение антидепрессантов. Аналгетический эффект антидепрессантов достигается через редукцию депрессии и тревоги, а также потенциированием эндогенных аналгетических веществ (в основном, опиоидных пептидов). Кроме того, антидепрессанты с серотонинергическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Важно отметить, что при применении антидепрессантов при головной боли напряжения их аналгетический эффект проявляется быстрее и на меньших дозах, чем собственно антидепрессивный эффект. Терапевтическое действие большинства современных антидепрессантов начинается со 2-3 недели. Следует помнить о наличии побочных эффектов.
Психотерапевтическое лечение проводится психотерапевтом или медицинским психологом. Обсуждение с врачом имеющихся психологических проблем способствует, с одной стороны, их более глубокому осмыслению пациентом, а с другой стороны, позволяет ему самому во многих случаях найти способ их устранения.