Ипохондрия. "Трудный" пациент

Европейский уровень медицинского обслуживания сказался и на нашей российской действительности. Терапевты отмечают: пациенты совсем по-другому стали относиться к врачам и предъявляют высокие требования, которым порой очень не просто соответствовать, особенно если ситуация осложняется личностными особенностями самих пациентов. О том, как правильно общаться со «сложными больными», рассказывает психотерапевт С. Е. Мартынов в интервью для журнала «Вопросы врачебной практики»

Сергей Егорович, в каких случаях терапевт сталкивается с трудностями в общении со своими пациентами?

Давайте отталкиваться от очевидного – сложности во взаимодействии возникают с пациентами, которых можно разделить на две группы. В первую войдут люди, предъявляющие жалобы на расстройства, которых объективно нет, и требующие лечения, в котором нет необходимости. А вторую составляют люди, которые не придают должного значения, имеющемуся у них заболеванию, и поэтому пренебрегают лечением. Пациентов первой группы отличают ипохондрические установки по отношению к собственному здоровью. В неё включаются пациенты с различными ипохондрическими расстройствами, встречающимися в рамках неврозов, личностных расстройств или эндогенных заболеваний. Ко второй группе могут быть отнесены люди с анозогнозией и низкой комплаентностью.

Что такое ипохондрия, и не симулируют ли такие пациенты свои симптомы?

Ипохондрия представляет собой необоснованное беспокойство по поводу мнимого заболевания. При этом больной жалуется на несуществующие или преувеличенные болезненные явления. Важно понимать, что ипохондрический больной не симулирует симптомы органического расстройства – за его уверенностью в наличии заболевания нередко стоит своеобразная субъективная реальность, проявляющаяся, с одной стороны, низким порогом восприятия болезненных стимулов, а с другой – повышенным вниманием к болезненным ощущениям, которые обильно присутствуют в ситуации обострения тревожных переживаний относительно собственного здоровья.

Сергей Егорович, приведите, пожалуйста, пример такой неадекватной интерпретации собственных ощущений?

Например, те ощущения, которые обычный человек воспринимает как состояние напряженности, ипохондрический больной может воспринимать как боль в животе. Ипохондрия может проявляться в переживании эмоции страха, основанного на убеждении о наличии у больного какого-то ещё не найденного, угрожающего жизни заболевания. Симптомы имеют широкую локализацию, но чаще касаются желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В отличие от ипохондрического бреда при шизофрении и органических психозах, ипохондрическая убеждённость является менее стойкой, а её симптомы менее причудливыми. Периодические осмотры оказывают кратковременное успокаивающее воздействие, подтверждая больным, что они не покинуты, что к их жалобам относятся серьёзно. В качестве примера вспомните одного из героев Дж. К. Джером из "Трое в лодке, не считая собаки": Прочитав медицинский справочник, он нашел у себя всё, кроме родильной горячки. И даже сказал знакомому доктору, что студентам теперь не обязательно посещать клинику, а для получения диплома предложил им ходить вокруг себя, описывать его заболевания и идти получать диплом.

Расскажите о том, что такое внутренняя картина болезни и какие виды отношения к болезни описаны в патопсихологии?

Внутренняя картина болезни – это комплекс ощущений и представлений о своей болезни, её причинах, способах лечения и перспективах течения, а также переживаний относительно собственного заболевания. Выделяют несколько видов внутренней картины болезни:

– астено-депрессивный – с ощущением подавленности и восприятием болезни в мрачных тонах, что мешает её преодолению;

– психастенический – тревожно-мнительное отношение переполняет больного, что препятствует совладанию с болезнью и выздоровлению;

– ипохондрический – с убеждённостью в наличии тяжёлого заболевания;

– истерический – проявляется в избыточном фантазировании и демонстративности больных;

– эйфорический анозогнозический – недооценка, невнимание к своему здоровью, отказ от обследования и лечения, отрицание болезни.

Внутренняя картина болезни ипохондрического больного сама способна порождать новые болезненные ощущения. Поскольку внутренняя картина болезни является психологической по своему генезу, она может стать одной из центральных мишеней психологической коррекции с целью предупреждения психологически обусловленных осложнений, социальной дезадаптации и инвалидизации больного.

С какими психологическими реакциями на болезнь может столкнуться врач в своей практике?

Отношение к болезни зависит от «осознания» болезни, которое включает восприятие больным своей болезни и её оценку, а также связанные с ними переживания, намерения и действия. Психологические реакции на болезнь можно разделить на несколько видов: нозогенные реакции (нозогении) – психопатологически завершённые, психогенные расстройства, манифестирующие в связи с соматическим заболеванием и протекающие с дезадаптивным отрицанием болезни и выраженным аутоагрессивным поведением, а также сутяжные и депрессивные состояния.

Какое значение может иметь болезнь для человека, и какие реакции возможны у человека на информацию о своём заболевании?

1. Болезнь – угроза или вызов. Реакции: противодействие, тревога, уход, борьба.

2. Болезнь – утрата. Реакции: депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание.

3. Болезнь – выигрыш или избавление. Реакции: безразличие, жизнерадостность, хотя возможна и враждебность по отношению к врачу.

4. Болезнь – наказание. Реакции: угнетенность, стыд, гнев.

Что же делать врачу с пациентами, склонными к ипохондрии?

Таких пациентов нужно направлять к клиническому психологу. Нужно понимать, что обостренность внимания к несуществующей патологии обусловлена твердым убеждением, работа с которым требует психологической коррекции. Пациенты, конечно, реагируют на предложение обратиться к психологу по-разному: некоторые рады возможности пообщаться еще с одним специалистом, другие начинают возмущаться, что их, якобы, принимают за симулянтов или сумасшедших. Здесь врач общей практики должен найти нужные слова. Я советую попробовать пообщаться с пациентом на равных (ведь такой пациент наверняка прочитал не одну статью о своей воображаемой болезни и хорошо владеет медицинской терминологией, которая касается его симптоматики), обсудить с ним подробности его состояния и предложить отнестись к мысли о наличии заболевания как к гипотезе, которую психолог поможет проверить, а значит, опровергнуть или подтвердить. Клинические психологи могут достаточно эффективно решать подобные задачи.

Вы упомянули группу пациентов с ипохондрическими расстройствами личности. Чем они отличаются от больных ипохондрией?

Если больной ипохондрией посещает врача с одними и теми же жалобами и чётким представлением о мнимом заболевании, то пациента с ипохондрическим расстройством личности обычно знает вся поликлиника. Такие люди постоянно прислушиваются к функционированию своего организма и с определенной периодичностью отмечают различные болезненные симптомы, с которыми обращаются то к терапевту, то к кардиологу, то к неврологу… По сути, за этими жалобами стоит та же установка, что и у больного ипохондрией, хотя многие из них, не получив подтверждений наличия у них заболевания, перестают обивать пороги специалистов. А помощь психолога или психотерапевта всё же была бы им полезна уже для того, чтобы осознать причины фиксированности на теме своего здоровья.

Они не склонны обращаться в вышестоящие инстанции, в правоохранительные органы?

Перечисленные категории больных – нет. Но есть группа пациентов, от которых, как раз, можно ожидать такого поворота событий. Это категория больных с множественными жалобами на врачей в анамнезе. Их можно отнести к категории кверулянтных. Кверулянтство характерно для паранойяльного расстройства личности и паранойяльного варианта параноидной шизофрении. Проявляется оно в бесконечных жалобах во всевозможные инстанции, многократных исках в суды и в оспаривании любых решений. Так пациент борется за свои права, по его мнению, ущемлённые.

Какие психологические черты присущи таким пациентам?

Это пациенты, у которых ярко выражена такая черта характера, как ригидность. Им могут быть присущи различные паранойяльные установки. Такие больные предъявляют конкретные жалобы, довольно требовательны к врачу (его компетентности и внимательности), как правило, они не бывают вполне удовлетворены качеством оказываемой им медицинской помощи. Они недоверчивы, у них низкая внушаемость и комплаентность, поэтому работать с ними очень сложно. На таких людей ни в коем случае нельзя оказывать психологическое давление. С таким пациентом потребуется приложить максимум усилий для образования терапевтического альянса. Можно попытаться объяснить пациенту с ипохондрическим расстройством личности, что его ригидность приносит ему самому только вред. Нужно объяснять ему все максимально подробно и доступно, и, возможно, врачу удастся наладить контакт с таким пациентом.

До этого момента рекомендации врача выполняться, видимо, не будут.

Скорее всего, нет. Люди с ригидными чертами характера могут следовать советам только того врача, авторитет которого не вызывает у них сомнений. Кстати, противоположность этих пациентов – люди с высокой внушаемостью. Однако эта черта ещё не гарантирует следования рекомендациям врача. Наверное, каждому врачу приходилось сталкиваться с такой ситуацией: пациент подробно и адекватно описывает свои жалобы, расспрашивает, уточняет назначения, берет рецепты на лекарства и… не принимает их так, как следует. В качестве примера приведу больных артериальной гипертензией. Препараты для снижения артериального давления, как известно, нужно регулярно принимать в течение всей жизни, но больной вспоминает о них только во время кризов. За таким поведением не стоит никакого умысла, просто такие люди импульсивны и не склонны постоянно заботиться о последствиях. Здесь терапевт может вполне обойтись своими силами. Такого пациента нужно научить стремиться к четкости при помощи внешних носителей информации и моторных навыков запоминания. Попросите его записать все назначения не на листочке, а в ежедневнике или блокноте, распечатайте или напишите ему краткое расписание приема лекарств в течение дня, попросите медсестру позвонить ему накануне следующего назначенного приема, чтобы убедиться, что он явится к Вам. Одним словом, без няньки тут не обойтись, и, возможно, что нянькой для этого пациента стать некому, кроме врача.

Но как распознать такого пациента за 10-12 минут, отведенных на прием?

Импульсивного пациента можно узнать по следующим признакам: они общительны, несобраны, с трудом вспоминают собственный анамнез, раскованы, легко идут на контакт. Иметь дело с ними легко и приятно, однако опытные врачи знают, что такого пациента придётся многократно мотивировать и контролировать исполнение врачебных рекомендаций, как только его озабоченность собственным состоянием несколько снизится и внимание будет увлечено другими заботами.