Испытуемые
Клиническую группу составили 82 больных инсомнией (25 мужчин и 57 женщин, средний возраст 46±13 лет), получающих амбулаторное лечение в Сомнологическом Центре при ММА им. И.М.Сеченова или получающих стационарное лечение в женском неврологическом отделении Клиники Нервных Болезней при ММА им. И.М.Сеченова. Оценка диагноза нарушения сна проводилась сомнологами Центра в соответствии с Международной классификацией расстройств сна 2-й редакции (МКРС-2, 2005).

Критерии включения пациентов в исследование:
– Наличие ведущей жалобы на нарушения сна по типу инсомнии. Нарушения засыпания, частые пробуждения или ранние окончательные пробуждения не реже 3 раз в неделю в течение не менее 6 месяцев и связанные с ними нарушения дневного функционирования (раздражительность, усталость, тяжесть, трудности сосредоточения внимания).
– Отсутствие инвалидизирующих соматических, неврологических, психических заболеваний.

Критерии исключения пациентов из исследования:
– Тяжёлые и острые соматические заболевания.
– Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, колит, энтерит, заболевания печени)
– Алкоголизм
– Пациенты, принимающие психотропные препараты
– Наличие сочетанных нарушений сна, связанных с неврологическими нарушениями (Синдром Апноэ во Сне, Синдром Беспокойных Ног и т.п.)

Испытуемые клинической группы проходили полисомнографическое обследование.

Контрольную группу (хорошо спящие испытуемые ХСИ) составило 72 испытуемых. Из них 9 человек не отвечало критериям включения в контрольную выборку (имелись жалобы на качество сна). Итоговая контрольная выборка включала 63 человека (48 женщин, 15 мужчин, средний возраст 30.2±9.16 лет).
Клиническая и контрольная выборки не различались по полу и уровню образования, однако различались по возрасту, что связано с трудностями нахождения выборки старшего возраста. В связи с этим мы провели дополнительную статистическую проверку правомерности использования такой контрольной группы. Результаты сравнения ответов по всем методикам испытуемых контрольной группы старше и моложе 35 лет и больных инсомнией старше и моложе 35 лет выявили лишь небольшое число значимых различий в ответах, которые нивелируются при суммировании баллов по тестам.

Методики
Обследование больного состояло из 3 этапов:
– Неврологическое обследование больного и постановка диагноза инсомнии проводилась неврологами Сомнологического Центра на предварительном этапе.

– Психологическое обследование включало в себя заполнение больным тестовых методик. Психолог присутствовал при заполнении, чтобы убедиться, что больные правильно понимают инструкции и пункты тестов, а также с целью наблюдения за работоспособностью и особенностями выполнения заданий больными. Данный этап занимал 1-1.5 часа.

– Полисомнографическое исследование сна больного в течение 8 часов ночи. Часть больных обследовалась дважды: записывались показатели «фоновой» ночи и адаптационной ночи. Однако, поскольку значительное число больных обследовалось однократно, мы учитывали только показатели фоновой ночи.

По результатам психологического обследования каждого больного составлялось заключение (примеры типичных заключений в приложении). По результатам полисомнографического исследования сна составлялся протокол (пример протокола в приложении).

Психологическое тестирование.
С целью проверки внешней валидности шкалы в исследовании использовались методики диагностики субъективного качества сна и методики диагностики психологических факторов инсомнии. Для диагностики субъективного качества сна применялись:

а) Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (Инсомния…, 2005) состоит из 5 пунктов. Максимальная суммарная оценка – 30 баллов. 22 и более баллов – это показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19 – 21 балл – пограничные значения, а показатели менее 19 баллов – признак неблагополучия. Эта анкета также удобна для оценки эффективности снотворных лекарственных и нелекарственных методов лечения. В наших исследованиях (Рассказова, 2006) надежность методики в клинической группе составила 0.66, что является невысоким показателем, в контрольной группе – 0.44, что является низким показателем. Сензитивность теста – 79.5%, специфичность – 88.7%.

б) Индекс тяжести инсомнии (ИТИ, Insomnia Severity Index, ISI, Bastien et al, 2001, Savard et al, 2005) используется для оценки субъективной тяжести инсомнии и состоит из 7 пунктов, оцениваемых по шкале Ликерта от 0 до 4 баллов. Надежность методики в наших исследованиях составила 0.77 как в клинической, так и в контрольной группах. Сензитивность теста 90.2%, специфичность теста – 95.2%.

Диагностика психологических факторов инсомнии.
Поскольку факторы хронификации инсомнии сопряжены с повышенной тревогой в отношении сна (Morin, 1993), мы предполагали, что баллы по ОСМ будут коррелировать с тревогой и депрессией, вниманием к вегетативным симптомам и связанным со сном ощущениями (как следствие повышения тревоги в отношении сна) и выраженностью дисфункциональных убеждений в отношении сна.

В связи с этим для оценки психологических факторов инсомнии использовались следующие методики:

а) Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 7 пунктов, направленных на выявление депрессии, 7 пунктов, направленных на выявление тревоги. 0 – 7 баллов – отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии; 8 – 10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия.

б) Опросник депрессивности А.Бека содержит 21 пункт, оцениваемый по шкале от 0 до 3, включает когнитивно-аффективную шкалу и шкалу соматизации. Русскоязычная версия апробирована Н.В.Тарабриной (2001). Надежность-согласованность теста составляет 0.86, субшкал – 0.79 и 0.79. При проверке внутренней валидности методики сопоставлялись результаты больных ПТСР, спасателей, пожарных, сотрудников МВД, ветеранов.

в) Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна (ШДУС, DBAS, Espie et al, 2000). Шкала показала достаточную внутреннюю согласованность 0.72. Факторный анализ выявил 4 фактора, объясняющих 55% дисперсии данных с согласованностью 0.59-0.82. Внешняя валидность: корреляция с Опросником Нарушений Сна (Sleep Disturbance Questionnaire) умеренная и составляет 0.28.

г) Шкала Телесной Перцепции (ШТП) разработана А.Ш.Тхостовым (2002) и включает 31 симптом нарушений вегетативной нервной системы. Высокие (более 25 ощущений) или низкие (менее 5 ощущений) показатели по данной методике свидетельствуют о недостаточной дифференцированности соматических ощущений (алекситимии) или повышенном внимании к соматической сфере (ипохондрии) и сопряжены с неблагоприятным прогнозом развития заболевания.

д) Модификация теста Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений (Тхостов, Елшанский, 2003) заключалась в дополнительном вопросе «Отметьте те ощущения, которые относятся ко сну, засыпанию, пробуждению или бессоннице». При апробации методики были выявлены особенности интрацептивных словарей больных опийной наркоманией, ипохондрической шизофренией, ипохондрическим неврозом, инфарктом миокарда и раком желудка. Данные о надежности методики к настоящему моменту отсутствуют.

Полисомнография
С целью проверки внутренней валидности шкалы проводилось объективное исследование сна (полисомнография) больных. Полиграфическая регистрация ночного сна проводилась с помощью одновременной непрерывной регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ) подбородочных мышц. Оценка стадий и фаз сна осуществлялась на основе общепринятой Международной классификации фаз и стадий сна (Rechtchaffen, Kales, 1968)

Оценивались следующие стандартные параметры сна:
– длительность сна;
– латентный период сна;
– латентные периоды стадий и фаз сна;
– время и % бодрствования внутри сна;
– число пробуждений;
– длительность 1, 2, 3, 4 стадий фазы медленного сна, дельта сна и фазы быстрого сна, а также их представленность в %.

Дополнительно к стандартным параметрам структуры сна рассчитывался интегративный индекс качества сна – SLIND, полученный с помощью математического анализа, основанного на вычислении доверительного интервала 37 параметров полисомнограммы, в целом индивидуально характеризующей сон человека объективной стороны. Индекс валидизирован на более чем 1000 здоровых испытуемых и больных с различными видами нарушений сна и неврологической патологией. Проведенные исследования показали, что нормальный физиологический сон характеризуется значениями индекса качества сна от 1 до 9 баллов.

 

Мысли перед сном при хронической инсомнии – предыдущая | следующая – Результаты апробации

Методы оценки субъективного качества сна и мыслей перед сном. Содержание