canada goose femme pas cher Soldes Louboutin Chaussures louboutin outlet uk billig canada goose canada goose tilbud goyard pas cher longchamp bags outlet Monlcer udsalg YSL replica sac louis vuitton pas cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose Outlet UK Moncler Outlet uk hermes pas cher Bolsos Longchamp España Moncler Jakker tilbud Parajumpers Jakker tilbud Ralph Lauren Soldes Parajumpers Outlet louis vuitton replica Moncler Jas sale Billiga Canada Goose Jacka Canada Goose outlet Billiga Moncler Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Louboutin Soldes Canada Goose Pas Cher Hemers replica Doudoune Canada Goose Pas Cher prada replica Canada Goose Pas Cher Canada Goose Soldes Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose outlet Canada Goose outlet Canada Goose outlet

Гиперактивность, дефицит внимания и тики

Глава 14. Нарушения поведения

14.1. Гиперактивность и дефицит внимания

Гиперактивность и дефицит внимания представляют собой распро­страненную форму нарушения поведения в детском возрасте. Проявля­ются эти нарушения в виде двигательной расторможенности, импуль­сивности поведения, расстройстве внимания, легкой недостаточности координации движений и мелкой моторики (Петрухин А. С., 2004).

Гиперактивность рассматривается как чрезмерная активность ре­бенка со слабым контролем побуждений, а дефицит внимания — как неспособность удерживать сосредоточенное внимание на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени.

Симптомы данного нарушения поведения взаимно дополняют друг друга. Ребенку, который проявляет повышенную двигательную актив­ность, трудно удержать свое внимание на выполнении одной задачи. С другой стороны, дефицит внимания, трудность его фокусирования приводят к попыткам выполнять одновременно много дел. Та или иная сторона этого нарушения может быть выражена сильнее (Комер Р., 2005).

Первоначально для обозначения гиперактивности и слабости кон­троля импульсов у ребенка был предложен термин «синдром гипер­кинетического поведения», который рассматривался как последствие легких форм перинатального поражения мозга или минимальных моз­говых дисфункций. В последующем симптомы нарушения внимания и отвлекаемость у гиперактивных детей были отнесены к числу ос­новных.

В 80-х годах прошлого века канадская исследовательница В. Дуг­лас пришла к выводу, что гиперактивность и дефицит внимания не являются самостоятельными расстройствами, а связаны с нарушени­ем центральных уровней регуляции психической деятельности. При­знание этого факта и акцент на нарушения внимания привели к тому, что сочетание симптомов гиперактивности и дефицита внимания по­лучило название «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В классификациях начали использоваться такие варианты этого рас­стройства поведения, как «синдром дефицита внимания с гиперактив­ностью» и «синдром дефицита внимания без гиперактивности».

Дальнейшие исследования показали неправомерность выделения в качестве особой такой формы, как «синдром дефицита внимания без гиперактивности», и это привело к появлению в классификациях МКБ-10 и DSM-IY окончательной на сегодняшний день формулиров­ки «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ)» (Заваденко Н. Н„ 2005).

Основные диагностические критерии этого расстройства были определены следующим образом:

1)  не соответствующие нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточных адаптационных возмож­ностях:

  •   нарушения внимания;
  •   гиперактивность и импульсивность;

2)   первые симптомы появляются до 7 лет;

3)  симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетель­ствует о плохой адаптации ребенка;

4)  недостаточность адаптации проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.

Для постановки диагноза ГРДВ по классификации ДСМ-1У ис­пользуют две группы симптомов:

1)  симптомы невнимательности;

2)   симптомы гиперактивности и импульсивности.

В каждой группе представлено по 9 симптомов. Наличие более 6 в каждой из них в течение полугода дает основание для постановки диагноза.

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания с преобладани­ем дефицита внимания наблюдается в 20-30 % случаев, — с преобла­данием гиперактивности и со смешанной формой — в остальных слу­чаях. Он манифестирует с 3-4 лет, а основной период проявления — от 3 до 7 лет. Максимально же проявляется в школьные годы. К под­ростковому возрасту может уменьшиться или исчезнуть. Может со­храниться и до взрослого возраста, а в видоизмененной форме может сопровождать человека всю жизнь.

Среди причин, вызывающих ГРДВ, — недостаточное питание, орга­нические повреждения мозга, наследственность, наркотическое отрав­ление плода, асфиксия и др.

В целом, пренатальные и перинатальные поражения нервной систе­мы обуславливают в будущем 40-60 % неврологической патологии у детей и взрослых. Распространенность ГРДВ оценивается в 21 % (Халецкая О. В.Дрошин В. М., 1998).

Симптомы невнимательности, отвлекаемости проявляются в том, что внимание сохраняется в течение нескольких минут, дети не доводят до конца действия, не слушают объяснений, теряют учебники, ручки, отвлекаются на побочные раздражители. Нарушения внимания могут выражаться в трудностях концентрации, повышенной переключаемости, снижении избирательности. В то же время при повышенной мотива­ции дети с ГРДВ могут удерживать внимание достаточно долго.

Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде высокой дви­гательной активности уже в 1-2-й годы жизни.

При двигательной гиперактивности (попрыгунчики) у детей отме­чается резко выраженный двигательный импульс к осуществлению бесцельных непрерывных движений, прыганию.

Ребенок раньше начинает ходить, забирается в любые места, хвата­ет и ломает все, что попадается на глаза, за ним необходим постоян­ный присмотр. Характерна бесцельность моторной активности: все, что он хватает, тут же отбрасывается. Отмечается деструктивность по­ведения, ребенок во все вмешивается, постоянно ерзает. В то же время в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, гиперактив­ность может временно затормозиться на фоне волнения. Именно она обычно становится первым и наиболее ярким признаком ГРДВ.

Импульсивность характеризуется симптомами действия по принци­пу «здесь и сейчас», ребенок ведет себя как более младший по возрас­ту, нет предварительного обдумывания действий, поступки опережают намерения. Дети не соблюдают правил поведения, что часто приводит к травматизму. Они могут легко вмешиваться в разговор, в классе хо­дить во время урока, в игре не соблюдать правил. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля.

В более старшем возрасте импульсивность проявляется в трудно­стях планирования, логического обоснования своих действий.

В клинической картине ГРДВ отмечаются также сверхчувствитель­ность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чув­ство дистанции при общении.

Уровень умственных способностей колеблется от нормы до час­тичного ослабления отдельных способностей. Высокая отвлекаемость не дает возможности ребенку проявлять усидчивость и ус­тойчивое внимание во время различных занятий — в игре, в школе, при приготовлении заданий. Отвлекаемость не связана с мотива­цией, а является следствием колебания фокуса внимания, которое пе­реключается с одного объекта на другой.

При пониженной самооценке дети легко ранимы, в настроении лег­ко переходят от ярости к подавленности (Заваденко Н. Н., 2005; Кис­кер К. П. и др., 1999).

Характерно, что при медикаментозном лечении детей ГРДВ не дей­ствовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина — препарата, оказывающего стимулирующее дей­ствие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что у таких детей либо не­достаток стимуляции, либо они неспособны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оказы­вается одинаковой. Риталин снижал порог чувствительности к проис­ходящим вокруг событиям, повышая его для стоящей перед ребенком задачи и позволяя сосредоточиться на ней.

В соответствии с этой гипотезой альтернативной немедикаментоз­ной формой помощи детям с ГРДВ является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности от­влекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости по­становки задач (Крайг Г., 2000.)

В. Махлейдт считает, что ГРДВ может проявляться и как следствие органического повреждения мозга, так и как самостоятельный психо­патологический (психиатрический) синдром, не связанный с органи­ческим повреждением мозга. Это аргументируется наличием аномалий в ЭЭГ и микроневрологических симптомов только у 39 % восьмилет­них детей, которые имеют повышенный риск развития психического расстройства. В случае патопсихологического ГРДВ он рассматривает­ся как признак незрелости нервной системы (Кискер К. П. и др., 199{9).

В отечественной психиатрии гиперактивность описывается в рабо­тах Г. Е. Сухаревой (1998), которая рассматривает ее как незакончен­ность развития мозга, проявляющуюся в виде психомоторного беспо­койства, импульсивности в поведении. Ослабленность тормозящего влияния коры на подкорковые образования приводит к увеличению двигательной активности, избыточным движениям.

В. Дуглас связывает ГРДВ с недостаточным функционированием трех механизмов:

1)  включающих организацию, поддержание непрерывности внима­ния и активной деятельности;

2)  тормозящих импульсивное поведение;

3)  модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией (Н. Н. Заваденко, 2005).

Существует ряд теорий, связывающих регуляцию внимания с пра- вополушарными структурами. Так, например, М. М. Месалам разра­ботал нейропсихологическую модель внимания, в которой важную роль в регуляции внимания играет правое полушарие. Внимание обес­печивается работой двух функциональных систем: матрикса внима­ния и вектора внимания.

Матрикс внимания обеспечивается мозговыми структурами, регу­лирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой ин­формации, и связан с ретикулярной формацией.

Вектор внимания отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутреннем (память) пространстве. Он связан с избирательным вниманием, регулируемом структурами неокортекса.

Поскольку повреждение правого полушария обычно приводит к сим­птомам игнорирования, то можно предположить, что оно играет веду­щую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. Левое полушарие связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимания при по­ражении левого полушария могут быть компенсированы при сохран­ности правого полушария, в отличие от обратной ситуации. Пораже­ния правого полушария также сопровождаются обычно состоянием спутанности, что может свидетельствовать в пользу роли правого по­лушария в общей регуляции внимания.

Сходство клинических симптомов ГРДВ с нарушениями, наблюдае­мыми у больных с повреждением лобной области мозга, прежде всего ее префронтальных отделов, позволило многим исследователям связать ГРДВ с дисфункцией передних отделов мозга. Префронтальные отделы также (в соответствии с концепцией А. Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга) отвечают за программирование, контроль и регуляцию сложных форм психической деятельности, осуществляют управляющие функции в поведении человека. Важную роль в обеспечении активации мозга играют структуры первого, энергетического блока мозга.

На связь ГРДВ с возможной дисфункцией лобной области и правополушарных и подкорковых структур указывают и данные исследова­ний, связанных с нейровизуализацией.

С помощью магнитно-резонансной томографии у детей с ГРДВ было обнаружено некоторое уменьшение размеров префронтальной облас­ти в правом полушарии.

Также было подтверждено нарушение связей между префронталь­ной областью и подкорковыми узлами (хвостатым ядром). Следует учи­тывать, что хвостатое ядро уязвимо с точки зрения гипоксии и ишемии в период новорожденности.

Анализ выполнения заданий на торможение и отсрочку двигатель­ных реакций с использованием функциональной магнитно-резонанс­ной томографии (фМРТ) показал снижение активации в лобно-меди- альных отделах правого полушария. На основании этого был сделан вывод, что поведенческое торможение осуществляется с участием пра­вой лобной области и ее связей с хвостатым ядром.

Нейропсихологическое исследование 50 детей ГРДВ и 30 нормально развивающихся детей 5-6 лет проводилось Т. Г. Горячевой и А. С. Сул­тановой (2005).

Исследование показало, что первичным дефектом для большинства детей с ГРДВ является функциональная недостаточность субкорти­кальных структур мозга. Для подавляющего большинства таких детей характерно наличие перинатальной патологии, приводящей к дисфун­кциям активно формирующихся во внутриутробном периоде стволо­вых и подкорковых структур мозга; недостаточность этих зон мозга подтверждается данными ЭЭГ.

В целом, результаты исследования позволили разделить детей на 3 группы.

Первую группу составили дети (70 %) с первичными дисфунк­циями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего — префронтальных областей.

Ко второй были отнесены дети (20 %) с первичными дисфункци­ями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной заинтересованностью базальных лобных отделов.

В третью группу вошли дети (10 %) с первичной функциональ­ной недостаточностью префронтальных отделов мозга.

Особенности развития детей первых двух групп (с первичной дисфун­кцией стволовых и подкорковых структур мозга) имели сходство. На пер­вом плане у них присутствовали нейродинамические нарушения в виде отвлекаемости, колебаний внимания, цикличности работоспособности, повышенной утомляемости. У этих детей при обследовании достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект.

По мнению авторов, гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодо­ление дефицита активационных влияний со стороны подкорково- стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания в этом случае представляют собой как прямые проявления дефицита активации (колебания внимания, трудности концентрации внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произ­вольного контроля. Дети второй группы, в отличие от детей первой группы, в большей степени проявляли повышенную эмоциональную лабильность, явления негативизма, агрессии, нарушение социальной адаптации. Они часто не выслушивали инструкцию, действовали им­пульсивно, проявляли настойчивость в желании все сделать по-свое­му; после непродолжительного включения в выполнение проб сбива­лись на ассоциации или хаотичное полевое поведение.

Дети, вошедшие в третью группу, также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточ­ность отчасти преодолевалась при специальной организации мате­риала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети первой группы отличаются повышенной истощаемостью, то для детей третьей группы характерна «ложная» истощаемость: при вы­полнении привлекательного для ребенка вида деятельности или вве­дении поощрения признаки утомления исчезают, и продуктивность деятельности резко возрастает.

14.2. Тики

Тики — одно из самых частых неврологических расстройств у детей и наи­более сложный вид двигательных нарушений, поскольку они объединя­ют произвольные и непроизвольные двигательные акты и им часто со­путствуют психические заболевания. Данное расстройство проявляется как повторяющиеся мигрирующие движения, возникающие в результате сокращения поперечно-полосатых мышц при краткой одновременной активации антогонистов и агонистов. Они имеют стереотипный непро­извольный, внезапный характер и вариабельную интенсивность. Произ­вольное подавление тиков приводит к неприятным ощущениям, которые способствуют их усилению (Петрухин А. С., 2004).

В большинстве случаев тики проявляются как моносимптомы, и их частота снижается в направлении от головы к нижним конечностям. Чаще всего возникает тик моргания (в 82 % случаев), затем по убываю­щей следуют: мимические тики, движения шеи, головы, корпуса и ко­нечностей, — и на последнем месте — тикоподобные «шорохи»: бормота­ние, шмыганье, покашливание, хрюканье и т. д.(Кискер К. П. и др., 1999).

Первые описания тиков сделал Bouteille в XIX веке, когда выделил лицевые гримасы, отличные от хореи, и назвал их ложной хореей.

Важным этапом изучения тиков является описание хронического многомерного синдрома де ла Туретта в 1885 году. Он начинается в 90 % случаев в возрасте до 11 лет с моносимптомного тика, но может возникнуть и в более позднем возрасте. Затем происходит полная трансформация симптомов — и возникает генерализованный импуль­сивный тик, включающий другие мышечные тики. В состав синдрома входят:

  • эхопраксии (насильственное воспроизведение движений);
  • эхолалии (насильственное повторение слов);
  • копролалии (насильственное выкрикивание бранных, «фекаль­ных» слов).

Синдром де ла Туретта чаще возникает у мальчиков по сравнению с девочками (по разным данным, от 4 до 10 раз).

Тики тесно связаны с такими нарушениями поведения, как компуль- сии (насильственные формы поведения) и обсессии (навязчивые состо­яния), могут также сочетаться с ГРДВ, аутизмом. Они могут дебютиро­вать у детей от 2 до 18 лет с пиком от 7 до 11 лет. Тики и навязчивости обычно сохраняются в течение всей жизни. Однако со временем симп­томатика обычно стабилизируется и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.

Этиология тиков мало изучена. Они могут возникать в результате органических повреждений мозга (например, после черепно-мозговой травмы), быть следствием функциональных изменений (в анамнезе детей с тиками есть указания на гипоксически-ишемические пораже­ния в перинатальном периоде) или наследственных факторов.

В нейроморфологических исследованиях были выявлены диффуз­ные нарушения в головном мозге, преимущественно в базальных яд­рах и моторной коре лобной доли, а также таламусе. Эти структуры объединяются нейромедиатором дофамином в единую дофаминергическую систему, и их повреждение приводит к нарушению дофамино- холинергического равновесия.

В ЭЭГ детей с тиками выявляется незрелость лобных отделов моз­га. Методы нейровизуализации показывают нарушения в хвостатом ядре, цингулярной извилине, префронтальной области и орбитальной части лобной доли доминантного полушария и правом полушарии мозжечка (Петрухин А. С., 2004).

В психологических теориях стресса тики рассматриваются как ре­зультат действия внешних психотравмирующих факторов. Согласно психоаналитическим теориям, тики вызываются неосознанными кон­фликтами, связанными с подавлением агрессивных импульсов. Пси­ходинамические теории рассматривают тики как нормальный этап развития гиперактивных детей.

В нейропсихологических исследованиях были зафиксированы на­рушения внимания, восприятия, моторного контроля, речи.

У детей с тиками наблюдаются задержки в развитии моторики, ее несоответствие возрастным нормам. Отмечается ряд симптомов, соот­ветствующих кинетической и динамической апраксии. В пробах на реципрокную координацию — нарушение плавности движений, замед­ленность выполнения; на динамический лраксис — трудности при пе­реключении с одной программы на другую, упрощение или расширение программы, нарушения последовательности элементов; в графической пробе — персеверации. Кроме этого, выявляются трудности програм­мирования, регуляции и контроля в виде импульсивных ответов, не­достаточной ориентировки в условиях задачи.

В нейропсихологическом обследовании, таким образом, на первое место выступают нарушения кинетической составляющей движения, а также нарушения программирования, контроля и произвольной ре­гуляции деятельности, которые связываются с поражением премоторных и префронтальных отделов мозга.

 

нарушения психического развития – предыдущая | следующая – функционирование систем при повреждениях мозга

Оглавление – Мекадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста

 

Консультация нейропсихолога

Нейропсихологическая диагностика и коррекция

Консультация детского нейропсихолога и дефектолога

Яндекс.Метрика