Яндекс.Метрика

Глава 14. Нарушения поведения

14.1. Гиперактивность и дефицит внимания

Гиперактивность и дефицит внимания представляют собой распро­страненную форму нарушения поведения в детском возрасте. Проявля­ются эти нарушения в виде двигательной расторможенности, импуль­сивности поведения, расстройстве внимания, легкой недостаточности координации движений и мелкой моторики (Петрухин А. С., 2004).

Гиперактивность рассматривается как чрезмерная активность ре­бенка со слабым контролем побуждений, а дефицит внимания — как неспособность удерживать сосредоточенное внимание на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени.

Симптомы данного нарушения поведения взаимно дополняют друг друга. Ребенку, который проявляет повышенную двигательную актив­ность, трудно удержать свое внимание на выполнении одной задачи. С другой стороны, дефицит внимания, трудность его фокусирования приводят к попыткам выполнять одновременно много дел. Та или иная сторона этого нарушения может быть выражена сильнее (Комер Р., 2005).

Первоначально для обозначения гиперактивности и слабости кон­троля импульсов у ребенка был предложен термин «синдром гипер­кинетического поведения», который рассматривался как последствие легких форм перинатального поражения мозга или минимальных моз­говых дисфункций. В последующем симптомы нарушения внимания и отвлекаемость у гиперактивных детей были отнесены к числу ос­новных.

В 80-х годах прошлого века канадская исследовательница В. Дуг­лас пришла к выводу, что гиперактивность и дефицит внимания не являются самостоятельными расстройствами, а связаны с нарушени­ем центральных уровней регуляции психической деятельности. При­знание этого факта и акцент на нарушения внимания привели к тому, что сочетание симптомов гиперактивности и дефицита внимания по­лучило название «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В классификациях начали использоваться такие варианты этого рас­стройства поведения, как «синдром дефицита внимания с гиперактив­ностью» и «синдром дефицита внимания без гиперактивности».

Дальнейшие исследования показали неправомерность выделения в качестве особой такой формы, как «синдром дефицита внимания без гиперактивности», и это привело к появлению в классификациях МКБ-10 и DSM-IY окончательной на сегодняшний день формулиров­ки «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ)» (Заваденко Н. Н„ 2005).

Основные диагностические критерии этого расстройства были определены следующим образом:

1)  не соответствующие нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточных адаптационных возмож­ностях:

  •   нарушения внимания;
  •   гиперактивность и импульсивность;

2)   первые симптомы появляются до 7 лет;

3)  симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетель­ствует о плохой адаптации ребенка;

4)  недостаточность адаптации проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.

Для постановки диагноза ГРДВ по классификации ДСМ-1У ис­пользуют две группы симптомов:

1)  симптомы невнимательности;

2)   симптомы гиперактивности и импульсивности.

В каждой группе представлено по 9 симптомов. Наличие более 6 в каждой из них в течение полугода дает основание для постановки диагноза.

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания с преобладани­ем дефицита внимания наблюдается в 20-30 % случаев, — с преобла­данием гиперактивности и со смешанной формой — в остальных слу­чаях. Он манифестирует с 3-4 лет, а основной период проявления — от 3 до 7 лет. Максимально же проявляется в школьные годы. К под­ростковому возрасту может уменьшиться или исчезнуть. Может со­храниться и до взрослого возраста, а в видоизмененной форме может сопровождать человека всю жизнь.

Среди причин, вызывающих ГРДВ, — недостаточное питание, орга­нические повреждения мозга, наследственность, наркотическое отрав­ление плода, асфиксия и др.

В целом, пренатальные и перинатальные поражения нервной систе­мы обуславливают в будущем 40-60 % неврологической патологии у детей и взрослых. Распространенность ГРДВ оценивается в 21 % (Халецкая О. В.Дрошин В. М., 1998).

Симптомы невнимательности, отвлекаемости проявляются в том, что внимание сохраняется в течение нескольких минут, дети не доводят до конца действия, не слушают объяснений, теряют учебники, ручки, отвлекаются на побочные раздражители. Нарушения внимания могут выражаться в трудностях концентрации, повышенной переключаемости, снижении избирательности. В то же время при повышенной мотива­ции дети с ГРДВ могут удерживать внимание достаточно долго.

Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде высокой дви­гательной активности уже в 1-2-й годы жизни.

При двигательной гиперактивности (попрыгунчики) у детей отме­чается резко выраженный двигательный импульс к осуществлению бесцельных непрерывных движений, прыганию.

Ребенок раньше начинает ходить, забирается в любые места, хвата­ет и ломает все, что попадается на глаза, за ним необходим постоян­ный присмотр. Характерна бесцельность моторной активности: все, что он хватает, тут же отбрасывается. Отмечается деструктивность по­ведения, ребенок во все вмешивается, постоянно ерзает. В то же время в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, гиперактив­ность может временно затормозиться на фоне волнения. Именно она обычно становится первым и наиболее ярким признаком ГРДВ.

Импульсивность характеризуется симптомами действия по принци­пу «здесь и сейчас», ребенок ведет себя как более младший по возрас­ту, нет предварительного обдумывания действий, поступки опережают намерения. Дети не соблюдают правил поведения, что часто приводит к травматизму. Они могут легко вмешиваться в разговор, в классе хо­дить во время урока, в игре не соблюдать правил. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля.

В более старшем возрасте импульсивность проявляется в трудно­стях планирования, логического обоснования своих действий.

В клинической картине ГРДВ отмечаются также сверхчувствитель­ность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чув­ство дистанции при общении.

Уровень умственных способностей колеблется от нормы до час­тичного ослабления отдельных способностей. Высокая отвлекаемость не дает возможности ребенку проявлять усидчивость и ус­тойчивое внимание во время различных занятий — в игре, в школе, при приготовлении заданий. Отвлекаемость не связана с мотива­цией, а является следствием колебания фокуса внимания, которое пе­реключается с одного объекта на другой.

При пониженной самооценке дети легко ранимы, в настроении лег­ко переходят от ярости к подавленности (Заваденко Н. Н., 2005; Кис­кер К. П. и др., 1999).

Характерно, что при медикаментозном лечении детей ГРДВ не дей­ствовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина — препарата, оказывающего стимулирующее дей­ствие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что у таких детей либо не­достаток стимуляции, либо они неспособны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оказы­вается одинаковой. Риталин снижал порог чувствительности к проис­ходящим вокруг событиям, повышая его для стоящей перед ребенком задачи и позволяя сосредоточиться на ней.

В соответствии с этой гипотезой альтернативной немедикаментоз­ной формой помощи детям с ГРДВ является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности от­влекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости по­становки задач (Крайг Г., 2000.)

В. Махлейдт считает, что ГРДВ может проявляться и как следствие органического повреждения мозга, так и как самостоятельный психо­патологический (психиатрический) синдром, не связанный с органи­ческим повреждением мозга. Это аргументируется наличием аномалий в ЭЭГ и микроневрологических симптомов только у 39 % восьмилет­них детей, которые имеют повышенный риск развития психического расстройства. В случае патопсихологического ГРДВ он рассматривает­ся как признак незрелости нервной системы (Кискер К. П. и др., 199{9).

В отечественной психиатрии гиперактивность описывается в рабо­тах Г. Е. Сухаревой (1998), которая рассматривает ее как незакончен­ность развития мозга, проявляющуюся в виде психомоторного беспо­койства, импульсивности в поведении. Ослабленность тормозящего влияния коры на подкорковые образования приводит к увеличению двигательной активности, избыточным движениям.

В. Дуглас связывает ГРДВ с недостаточным функционированием трех механизмов:

1)  включающих организацию, поддержание непрерывности внима­ния и активной деятельности;

2)  тормозящих импульсивное поведение;

3)  модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией (Н. Н. Заваденко, 2005).

Существует ряд теорий, связывающих регуляцию внимания с пра- вополушарными структурами. Так, например, М. М. Месалам разра­ботал нейропсихологическую модель внимания, в которой важную роль в регуляции внимания играет правое полушарие. Внимание обес­печивается работой двух функциональных систем: матрикса внима­ния и вектора внимания.

Матрикс внимания обеспечивается мозговыми структурами, регу­лирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой ин­формации, и связан с ретикулярной формацией.

Вектор внимания отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутреннем (память) пространстве. Он связан с избирательным вниманием, регулируемом структурами неокортекса.

Поскольку повреждение правого полушария обычно приводит к сим­птомам игнорирования, то можно предположить, что оно играет веду­щую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. Левое полушарие связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимания при по­ражении левого полушария могут быть компенсированы при сохран­ности правого полушария, в отличие от обратной ситуации. Пораже­ния правого полушария также сопровождаются обычно состоянием спутанности, что может свидетельствовать в пользу роли правого по­лушария в общей регуляции внимания.

Сходство клинических симптомов ГРДВ с нарушениями, наблюдае­мыми у больных с повреждением лобной области мозга, прежде всего ее префронтальных отделов, позволило многим исследователям связать ГРДВ с дисфункцией передних отделов мозга. Префронтальные отделы также (в соответствии с концепцией А. Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга) отвечают за программирование, контроль и регуляцию сложных форм психической деятельности, осуществляют управляющие функции в поведении человека. Важную роль в обеспечении активации мозга играют структуры первого, энергетического блока мозга.

На связь ГРДВ с возможной дисфункцией лобной области и правополушарных и подкорковых структур указывают и данные исследова­ний, связанных с нейровизуализацией.

С помощью магнитно-резонансной томографии у детей с ГРДВ было обнаружено некоторое уменьшение размеров префронтальной облас­ти в правом полушарии.

Также было подтверждено нарушение связей между префронталь­ной областью и подкорковыми узлами (хвостатым ядром). Следует учи­тывать, что хвостатое ядро уязвимо с точки зрения гипоксии и ишемии в период новорожденности.

Анализ выполнения заданий на торможение и отсрочку двигатель­ных реакций с использованием функциональной магнитно-резонанс­ной томографии (фМРТ) показал снижение активации в лобно-меди- альных отделах правого полушария. На основании этого был сделан вывод, что поведенческое торможение осуществляется с участием пра­вой лобной области и ее связей с хвостатым ядром.

Нейропсихологическое исследование 50 детей ГРДВ и 30 нормально развивающихся детей 5-6 лет проводилось Т. Г. Горячевой и А. С. Сул­тановой (2005).

Исследование показало, что первичным дефектом для большинства детей с ГРДВ является функциональная недостаточность субкорти­кальных структур мозга. Для подавляющего большинства таких детей характерно наличие перинатальной патологии, приводящей к дисфун­кциям активно формирующихся во внутриутробном периоде стволо­вых и подкорковых структур мозга; недостаточность этих зон мозга подтверждается данными ЭЭГ.

В целом, результаты исследования позволили разделить детей на 3 группы.

Первую группу составили дети (70 %) с первичными дисфунк­циями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего — префронтальных областей.

Ко второй были отнесены дети (20 %) с первичными дисфункци­ями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной заинтересованностью базальных лобных отделов.

В третью группу вошли дети (10 %) с первичной функциональ­ной недостаточностью префронтальных отделов мозга.

Особенности развития детей первых двух групп (с первичной дисфун­кцией стволовых и подкорковых структур мозга) имели сходство. На пер­вом плане у них присутствовали нейродинамические нарушения в виде отвлекаемости, колебаний внимания, цикличности работоспособности, повышенной утомляемости. У этих детей при обследовании достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект.

По мнению авторов, гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодо­ление дефицита активационных влияний со стороны подкорково- стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания в этом случае представляют собой как прямые проявления дефицита активации (колебания внимания, трудности концентрации внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произ­вольного контроля. Дети второй группы, в отличие от детей первой группы, в большей степени проявляли повышенную эмоциональную лабильность, явления негативизма, агрессии, нарушение социальной адаптации. Они часто не выслушивали инструкцию, действовали им­пульсивно, проявляли настойчивость в желании все сделать по-свое­му; после непродолжительного включения в выполнение проб сбива­лись на ассоциации или хаотичное полевое поведение.

Дети, вошедшие в третью группу, также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточ­ность отчасти преодолевалась при специальной организации мате­риала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети первой группы отличаются повышенной истощаемостью, то для детей третьей группы характерна «ложная» истощаемость: при вы­полнении привлекательного для ребенка вида деятельности или вве­дении поощрения признаки утомления исчезают, и продуктивность деятельности резко возрастает.

14.2. Тики

Тики — одно из самых частых неврологических расстройств у детей и наи­более сложный вид двигательных нарушений, поскольку они объединя­ют произвольные и непроизвольные двигательные акты и им часто со­путствуют психические заболевания. Данное расстройство проявляется как повторяющиеся мигрирующие движения, возникающие в результате сокращения поперечно-полосатых мышц при краткой одновременной активации антогонистов и агонистов. Они имеют стереотипный непро­извольный, внезапный характер и вариабельную интенсивность. Произ­вольное подавление тиков приводит к неприятным ощущениям, которые способствуют их усилению (Петрухин А. С., 2004).

В большинстве случаев тики проявляются как моносимптомы, и их частота снижается в направлении от головы к нижним конечностям. Чаще всего возникает тик моргания (в 82 % случаев), затем по убываю­щей следуют: мимические тики, движения шеи, головы, корпуса и ко­нечностей, — и на последнем месте — тикоподобные «шорохи»: бормота­ние, шмыганье, покашливание, хрюканье и т. д.(Кискер К. П. и др., 1999).

Первые описания тиков сделал Bouteille в XIX веке, когда выделил лицевые гримасы, отличные от хореи, и назвал их ложной хореей.

Важным этапом изучения тиков является описание хронического многомерного синдрома де ла Туретта в 1885 году. Он начинается в 90 % случаев в возрасте до 11 лет с моносимптомного тика, но может возникнуть и в более позднем возрасте. Затем происходит полная трансформация симптомов — и возникает генерализованный импуль­сивный тик, включающий другие мышечные тики. В состав синдрома входят:

  • эхопраксии (насильственное воспроизведение движений);
  • эхолалии (насильственное повторение слов);
  • копролалии (насильственное выкрикивание бранных, «фекаль­ных» слов).

Синдром де ла Туретта чаще возникает у мальчиков по сравнению с девочками (по разным данным, от 4 до 10 раз).

Тики тесно связаны с такими нарушениями поведения, как компуль- сии (насильственные формы поведения) и обсессии (навязчивые состо­яния), могут также сочетаться с ГРДВ, аутизмом. Они могут дебютиро­вать у детей от 2 до 18 лет с пиком от 7 до 11 лет. Тики и навязчивости обычно сохраняются в течение всей жизни. Однако со временем симп­томатика обычно стабилизируется и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.

Этиология тиков мало изучена. Они могут возникать в результате органических повреждений мозга (например, после черепно-мозговой травмы), быть следствием функциональных изменений (в анамнезе детей с тиками есть указания на гипоксически-ишемические пораже­ния в перинатальном периоде) или наследственных факторов.

В нейроморфологических исследованиях были выявлены диффуз­ные нарушения в головном мозге, преимущественно в базальных яд­рах и моторной коре лобной доли, а также таламусе. Эти структуры объединяются нейромедиатором дофамином в единую дофаминергическую систему, и их повреждение приводит к нарушению дофамино- холинергического равновесия.

В ЭЭГ детей с тиками выявляется незрелость лобных отделов моз­га. Методы нейровизуализации показывают нарушения в хвостатом ядре, цингулярной извилине, префронтальной области и орбитальной части лобной доли доминантного полушария и правом полушарии мозжечка (Петрухин А. С., 2004).

В психологических теориях стресса тики рассматриваются как ре­зультат действия внешних психотравмирующих факторов. Согласно психоаналитическим теориям, тики вызываются неосознанными кон­фликтами, связанными с подавлением агрессивных импульсов. Пси­ходинамические теории рассматривают тики как нормальный этап развития гиперактивных детей.

В нейропсихологических исследованиях были зафиксированы на­рушения внимания, восприятия, моторного контроля, речи.

У детей с тиками наблюдаются задержки в развитии моторики, ее несоответствие возрастным нормам. Отмечается ряд симптомов, соот­ветствующих кинетической и динамической апраксии. В пробах на реципрокную координацию — нарушение плавности движений, замед­ленность выполнения; на динамический лраксис — трудности при пе­реключении с одной программы на другую, упрощение или расширение программы, нарушения последовательности элементов; в графической пробе — персеверации. Кроме этого, выявляются трудности програм­мирования, регуляции и контроля в виде импульсивных ответов, не­достаточной ориентировки в условиях задачи.

В нейропсихологическом обследовании, таким образом, на первое место выступают нарушения кинетической составляющей движения, а также нарушения программирования, контроля и произвольной ре­гуляции деятельности, которые связываются с поражением премоторных и префронтальных отделов мозга.

 

нарушения психического развития – предыдущая | следующая – функционирование систем при повреждениях мозга

Оглавление – Мекадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста

 

Консультация нейропсихолога

Нейропсихологическая диагностика и коррекция

Консультация детского нейропсихолога и дефектолога