Яндекс.Метрика

Глава 13. Нарушения психического развития

Ниже будут рассмотрены некоторые виды расстройств, которые, и со­ответствии с классификациями МКБ-10 и IXSM-1V. относятся к нару­шениям психического развития в детском и подростковом возрасте:

  • расстройства развития речи;
  • расстройства научения, приобретения школьных навыков;
  • общие нарушения развития.

13.1. Расстройства развития речи. Детская дисфазия

В основе речевого дефицита, возникающего в процессе развития, ле­жат нарушения в созревании нервной системы, которые могут брать начало еще в пренатальный период. Для обозначения нарушений раз­вития речи в зарубежной психологии употребляются термины 4дет­ская дисфазия», «нарушения в развитии языка*, «задержка речи», «задержанное речевое развитие», «расстройства речи, возникающие в процессе развития*. Этот речевой дефицит отличается от наруше­ний речи при афазиях, когда при сохранности движений и элемен­тарных ощущений повреждаются центральные компоненты речевой системы.

Детская дисфазия проявляется в заметном отставании экспрессив­ной речи от навыка понимания языка, а также в рассогласовании между пониманием языка и формированием других когнитивных способнос­тей. Это определение относится к «специфическому», или «чистому», нарушению развития речи, обычно же дисфазин сопровождаются нару­шениями когнитивной и двигательной сфер, являются частью общей клинической картины задержки психомоторного развития.

К концу второго года дети с детской дисфазией не используют слов, а в более старшем возрасте мало разговаривают, ограничиваются ко­роткими предложениями.

Центральный симптом такого нарушения — это трудности вербали­зации наблюдаемого объекта, следов памяти, чувств, мыслей. Помимо этого центрального симптома, ребенок испытывает трудности при нахождении нужных слов, в беглости речи. Могут страдать артикуля­ция, построение предложений, характеристики памяти, слуховое вос­приятие, понимание языка. Разные их сочетания с центральным сим­птомом определяют варианты, или подтипы, дисфазии.

В целом, к таким подтипам относят экспрессивную группу с на­личием (или отсутствием) речедвигательных нарушений. Речь детей характеризуется хаотичностью, трудностями в подборе слов, нали­чием морфологических ошибок (например, в склонениях и соедини­тельных словах), синтаксических ошибок, неправильным порядком слов в предложении, парафазиями, заменами слов или частей слова эквивалентами той же категории, слова или части слов ставятся на место друг друга. Речь сопровождается избыточной артикуляцией, не отличается беглостью.

К импрессивной группе относят детей с плохим пониманием язы­ка. Ребенок не понимает обращенной к нему речи и дает ответ, часто не соответствующий данной ситуации. Его речь теряет коммуникатив­ную функцию, начинает включать эхолалии и повторы целых предло­жений.

Также выделяют смешанную импрессивно-экспрессивную группу.

По мнению нидерландского исследователя Ч. Ньокиктьена (1993), детская дисфазия сопровождается двумя основными типами поведен­ческих проблем, условно обозначаемыми как «борьба» и «бегство».

Для первого типа характерна неудовлетворенность непонима­нием окружающих, невозможностью самовыражения. Таким детям свойственны вспышки гнева, агрессия.

Второй тип характеризуется уходом, замыканием в себе. Дети мол­чаливы, от них трудно добиться ответа, разговор сводится до миниму­ма, им не хватает уверенности в себе, сверстники их либо игнорируют, либо помыкают ими. У таких детей часто развиваются депрессии.

Детская дисфазия влияет на когнитивную, аффективную и соци­альную сферу ребенка, связанную с внутренней речью, на способ­ность дифференцировать словесные эквиваленты мыслей и чувств, на обучение в школе. Большинство детей впоследствии сталкивает­ся с трудностями овладения навыками чтения, с симптомами дислек­сии.

Неврологические обследования детей с детской дисфазией показа­ли, что примерно в половине случаев имеют место неврологические отклонения (гемисиндромы в двигательной сфере, отклонения в ЭЭГ, аномалии по данным КТ). Так, например, в группе из 220 обследован­ных детей они были обнаружены у 91 ребенка (41 %). У 59 детей это были левополушарные симптомы, у 18 — правополушарные и у 14 — связанные с двумя полушариями. Все эти нарушения, тем не менее, не коррелировали с характеристиками речевых отклонений. Таким обра­зом, несмотря на серьезные свидетельства заинтересованности левого полушария, нет окончательных данных о наличии локальных повреж­дений при дисфазии.

Отсутствие явных неврологических отклонений, свидетельствую­щих о мозговом повреждении, привело к предположению, что возмож­ной причиной нарушения речевого развития является неправильное формирование доминантности полушарий.

Так, во многих исследованиях, проведенных с помощью компью­терной томографии и ядерно-магнитного резонанса, обращается вни­мание на отсутствие асимметрии полушарий или инвертированную асимметрию при дисфазии, дислексии. На основании этого делается вывод, что симметрия и инвертированная асимметрия становятся тем базовым проявлением нарушения полушарного доминирования, которое приводит к тяжелым формам детской дисфазии с последую­щей дислексией.

В целом, можно предположить, что причиной нарушения развития речи может быть дисфункция левого полушария или отсутствие обыч­ной асимметрии.

13.2. Расстройства научения

13.2.1. Общая характеристика расстройства научения

13.2.1.1. Виды расстройств научения

Многие исследователи давно отметили, что некоторые проблемы обучения у детей сходны с теми нарушениями, которые наблюдгйот- ся у взрослых с мозговой патологией.

П. Морган в 1896 году описал пациента-подростка, у которого было тяжелое заболевание, выражающееся в том, что он не мог научиться писать и читать, хотя имел нормальный уровень умственного разви­тия. После многочисленных занятий он научился узнавать большин­ство букв и несколько значимых слов. При этом нормально справлял­ся с математическими задачами, то есть мог читать математические знаки при полной неспособности прочесть буквы. П. Морган предпо­ложил, что у подростка наблюдается то, что А. Куусмаль в 1877 году назвал «словесной слепотой».

Как самостоятельное направление психологии исследование нару­шений способности к обучению получило развитие в начале 60-х го­дов прошлого века.

Следует отметить, что проблемы в обучении испытывает значитель­ный процент детей, поступающих в школы. В ряде случаев эти про­блемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нарушение способности к обучению.

Дети могут испытывать трудности обучения:

а)  в связи с сенсорными недостатками — плохое зрение, слух;

б)  в связи с общей неспособностью к обучению;

в)  в связи с неправильным построением учебного процесса — педа­гогическая запущенность;

г)  при недостаточной мотивации учения.

В отдельную группу можно выделить детей, перенесших поврежде­ние мозга в пре- или постнатальный период.

И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способ­ности к научению. Они не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нормаль­ных средовых условиях (семья, школа), но испытывают трудности в по­ведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма (Малых С. Б. и др., 1998).

Г. Крайг (2000) считает, что нарушение способности к обучению может иметь разные основания и детей, испытывающих такие трудно­сти, можно разделить на две подгруппы.

К первой подгруппе относятся дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений.

Ко второй подгруппе относятся дети с дефицитом внимания — невозможностью долго сосредоточиваться на предмете при его изуче­нии и дети с гиперактивностью — они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что ставит их часто в затруднительное положение. Гиперактивность и дефицит внимания мо­гут сочетаться. Дети с гиперактивностью и дефицитом внимания, как правило, испытывают трудности в обучении, поскольку у них не хва­тает времени для решения учебных задач. В этом случае расстройство научения носит вторичный характер по отношению к первичному на­рушению поведения.

Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в способность на­учиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни мотив успешности в учебе играет важную роль для ребенка в его самооценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в соци­альных контактах и, соответственно, в приобретении социальных на­выков.

Неспособность детей к обучению оказалась сложной проблемой для исследователей и привела к появлению многих противоречивых тео­рий и мнений относительно ее причин.

Ряд психологов отвергает связь проблем в обучении с нарушением работы мозга, хотя существует достаточное количество подтверждений неврологической природы таких нарушений. Со временем часть иссле­дователей пришла к выводу, что ряд проблем обучения, в частности на­рушения чтения, имеет неврологическую природу, и связали трудности обучения с недоразвитием угловой извилины (girus angular). И хотя представления о связи различных отделов мозга с научением претерпе­ли множество изменений, все же это положение, касающееся ответ­ственности теменной области за процессы чтения, сохранилось.

В руководстве но нейропсихологии приводится статистика лю­дей в США, страдающих расстройством научения, — 3 % в популя­ции, что составляет около 6 млн человек (The Blackwell Dictionary of neuropsychology, 1996).

Предполагается, что проблемы с обучением возникают у 7-15 % школьников. Это примерно 70-150 человек на каждую тысячу школь­ников. По данным М. Раттера (1995), среди детей, неспособных к обу­чению, 80 % составляют мальчики.

В англоязычной литературе для описания расстройств научения используется термин learning disability — общее понятие, объединяю­щее гетерогенную группу расстройств, проявляющуюся в значительной дефицитарности процессов приобретения и использования навыков восприятия и порождения речи, чтения, письма, построения умозаклю­чений или математических операций.

Эти расстройства рассматриваются как имманентно присущие ин­дивиду и являющиеся следствием дисфункции центральной нербной системы. Даже если трудности обучения могут быть связаны с други­ми отклонениями (например, сенсорный дефицит, умственная отста­лость, социальные и эмоциональные проблемы) или неблагоприятными внешними условиями (например, культурные различия, психогенные факторы), они все равно не являются прямым следствием этих усло­вий и отклонений (Hynd G. W., е. а., 1997).

Основными аспектами этого определения являются:

  • признание того, что неспособность к обучению имеет неврологи­ческую природу;
  • определение расстройства научения как «общего понятия» под­разумевает, что существует большой разброс расстройств, входя­щих в это понятие;
  • «гетерогенная природа» расстройств научения означает, что мож­но обнаружить много причин трудностей обучения, отличаю­щихся друг от друга.

К. М. Гуревич и В. И. Лубовский в своих комментариях к книге А. Анастази «Психологическое тестирование» отмечают, что понятие learning disability носит феноменологический и весьма неопределен­ный характер, и считают, что более определенным является принятое в отечественной литературе понятие «задержка психического разви­тия» (Анастази А., 1982).

В целом эту проблему, вероятно, можно связать с нарушением форми­рования в онтогенезе той базы, на основе которой появляются новообра­зования, включающие в свой состав определенные варианты символи­ческих форм опосредствования окружающей действительности. Это связано с формированием тех видов деятельности, в которых использу­ются в качестве средств специфические формы опосредствования.

13.2.1.2. Нейробиологические основы расстройств научения

Предпринимался ряд исследований для поиска нейробиологических основ неспособности к обучению и разграничения психологических и неврологических причин возникновения этого нарушения.

В 1907 году С. Стефенсон провел первое семейное исследование на трех поколениях родственников, которое показало, что если неспособ­ность к обучению возникала в одном из поколений, то в следующих поколениях случаи аналогичных нарушений повторяются.

Современные генетические исследования трудностей овладения раз­ными видами речи проводятся тремя путями.

  1. Исследование семейного сходства, сравнение родственников (близнецов, родителей и детей и т. д.). Если сходство между род­ственниками по рассматриваемому нарушению оказывается тем больше, чем больше их генетическое сходство, то можно говорить о генотипической природе этого нарушения.
  2. Исследование индивидов с генетическими отклонениями и вы­явление возможных нарушений в обучении у них.
  3. Анализ сцепления генов и выявление возможной локализации генов в той или иной хромосоме (Малых С. Б. и др., 1998).

В современных генетических исследованиях обнаружились разли­чия в успешности овладения чтением между монозиготными и дизи- готными близнецами.

Данные по семейным исследованиям (братья, сестры и родители детей с трудностями обучения) также показывают наличие родствен­ных связей в трудностях обучения. Для этого отбирались дети с трудно­стями произношения отдельных звуков, заиканием, неумением правиль­но строить фразу, частыми ошибками в устной речи и т. д., и было показа­но, что их родственники также часто обнаруживают нарушения речи.

Исследования хромосомных отклонений показали, что 5 % детей с хромосомными отклонениями имеют трудности в обучении. Считает­ся, что хромосомные отклонения ведут к умственной отсталости, и это верно в большинстве случаев, но в некоторых случаях возможна сохран­ность интеллекта, и при этом нарушается способность к обучению. Та­ким образом, хромосомные отклонения могут выступать фактором рис­ка для возникновения неспособности к обучению. Также была показана связь нарушения способности к обучению с хромосомой 15.

Генетические исследования, таким образом, позволяют говорить о влиянии генотипа на эти нарушения, то есть о возможной роли биологических факторов в возникновении неспособности к обуче­нию (Малых С. Б. и др., 1998).

Электрофизиологические исследования, связанные с картировани­ем активности мозга, показали различия определенных показателей в областях мозга, связанных с речью у детей с нарушениями чтения и у нормально обучающихся детей. Изменение нормальной альфа-дисинхронизации в теменной области левого полушария во время вер­бальной нагрузки подтверждает представление о том, что область уг­ловой извилины имеет отношение к трудностям овладения чтением.

К областям, вовлекаемым в процесс чтения, по данным электрофи­зиологических обследований, можно отнести медиальные лобные зоны мозга, зону Брока, зону Вернике, конвекситальную поверхность угловой извилины. Можно предположить, что эти 4 зоны — ключевые в процес­се чтения, а само нарушение способности чтения является следствием дисфункции сложной и широко распространенной системы, а не дис­кретного поражения мозга.

Патологоанатомические исследования немногочисленны и не дают однозначных результатов. Как правило, фиксируются многочислен­ные мелкие изменения в разных участках мозга, и это дает основания предполагать, что трудности обучения возникают скорее как след­ствие отклонений в развитии нейронных структур, чем как результат мозговых повреждений.

В нейропсихологических исследованиях постоянно предпринима­ются попытки выделить дефицитарность определенных когнитивных процессов у детей с расстройствами научения. В большинстве случа­ев внимание акцентируется на трудностях в процессе чтения, так как большинство детей с расстройствами научения плохо читают. Эти исследования привели к приблизительному описанию достаточно боль­шого количества критериев, определяющих типы трудностей обучения (аудиофонетический, зрительно-пространственный, мнестический слухоречевой и зрительный и т. д.) (Neuropsychology Handbook, 1986).

Обычно неспособность к обучению применительно к детям рас­сматривается в рамках синдромов дислексии, дисграфии, дискалькулии, где подчеркивается неспособность приобрести соответствующие навыки. У взрослых соответствующие нарушения носят названия алексии, аграфии, акалькулии, но они, в отличие от детей, связаны с разрушением сформированных функций при поражении мозга.

13.2.2. Дислексия

13.2.2.1. Общая характеристика дислексий

Термин «дислексия» применяется по отношению к детям, неспособ­ным приобрести нормальные навыки чтения, а также в части случаев испытывающих значительные трудности в овладении письмом.

В отечественной литературе количество школьников, страдающих дислексией, оценивается в пределах от 3 до 4,8 %, в зарубежных ис­точниках — от 1 до 10 %. Британская ассоциация дислексии представ­ляет данные по всей популяции: у 4 % населения дислексия обнару­живается в тяжелой форме, а у 10 % имеются определенные трудности в чтении (Корнев А. Н., 1995).

В 1968 Всемирной федерацией неврологии дислексия была опреде­лена как «нарушение, выражающееся в трудностях при обучении чте­нию, даже несмотря на правильное объяснение, адекватный интел­лектуальный уровень и отсутствие социально-культурных, средовых препятствий. Оно зависит от базовых когнитивных нарушений, име­ющих зачастую генетические причины». Данное определение под­черкивает когнитивную природу расстройства и предполагает в его основе скорее не физический или структурный мозговой недостаток, а некоторые практически не изученные факторы.

Неудовлетворительность этого определения привела к появлению делений дислексий на разные виды. Была выделена первичная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические корни и свя­зана с тонкими дефектами кортикальных функций. Она описывается как нетипичное развитие навыков чтения по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокуль­турных условий, которое без специального вмешательства, вероятно, останется устойчивым, и обуславливается выраженным дефектом од­ной из нескольких специфических высших корковых функций.

В противовес была выделена органическая дислексия, которая яв­ляется результатом церебрального повреждения, например, при родах или из-за болезни (Human Developmental Neuropsychology, 1984).

М. Раттер (1995) выделяет общую отсталость в чтении ио неврологичес­ким основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию).

Общая отсталость в чтении часто связана с явными неврологичес­кими расстройствами и сопровождается многими другими отклонени­ями развития, такими как нарушение координации движений, воспри­ятия, продуктивных способностей, речи.

Специфическая задержка чтения (дислексия) сочетается с узким кругом сопутствующих расстройств — это в основном нарушение речи, произношения, правописания, при этом знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям. Она встречается сре­ди мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек, а общая отсталость в чте­нии одинаково часто встречается у мальчиков и девочек.

Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения ум­ственно более развиты, чем дети с общей отсталостью в чтении, про­гноз развития чтения у них значительно хуже.

В современной логопедии нет общепринятой классификации дис- лексий и дисграфий, и на практике логопеды придерживаются различ­ных взглядов на причины расстройств письма и чтения.

13.2.2.2. Симптоматика дислексии

Дети с дислексией часто путают буквы, близкие по начертанию: р и ь, могут прочитать слово кот как ток. Но это не пространственные труд­ности в зрительном восприятии, поскольку они могут прекрасно ори­ентироваться на местности, без труда складывают разрезные картин­ки. Дело в том, что эта часто встречающаяся ошибка у большинства начинающих читать детей быстро проходит, а дети с дислексией за­держиваются на этой ранней стадии формирования чтения.

Дети с дислексией могут позже начать говорить, у них речь может быть развита меньше, чем у сверстников. Им бывает трудно называть буквы, написанные слова, но в то же время трудности могут возникать и при назывании предметов, цветов, извлечении из памяти простых слов (они тратят на это больше времени). Им трудно определить на слух два отдельных слога в двусложном слоге, установить, с какого звука на­чинается слово и каким звуком оно заканчивается (М. Раттер, 2000).

Выделяют основные типы ошибок, допускаемых детьми с дислексией.

1. Неточное соотнесение буквы и звука в виде смешения фонети­чески близких звуков: тевочка, лобата, одувантик — или замены букв по оптическому сходству.

  1. Побуквенное чтение, поочередное называние букв: с-о-с-н-а.
    1. Искажение звуковой структуры слова в виде пропусков гласных или согласных букв: паровоз — парвоз; в виде пропусков букв при стечении согласных: скамейка — камека; в виде добавления зву­ков: под дождием; в виде перестановки звуков: канава — кавана.
    2. Нарушение понимания прочитанного на уровне слов, предложе­ний, текстов.
    3. Замены слов: захлестнула — зпопнула.
    4. Аграмматизмы при чтении в виде нарушения согласований суще­ствительных и прилагательных — красивый дерево, искажений па­дежных окончаний — другая рукой (Завадеико Н. Н., 2005; Троиц­кая Л. А., 2007).

С задержкой чтения в значительной мере связаны и нарушения раз­вития других психических функций, требующих вербализации. Сре­ди них наиболее важной является функция вербального кодирования и упорядочивания информации. Было обнаружено, что плохо читаю­щие дети испытывают трудности при выполнении заданий, в которых необходимо запоминать комбинации точек и тире, предъявляемые на слух или зрительно. Они не могли перевести последовательность в слова (например, одна точка — два тире — три точки) и поэтому вы­нуждены были запоминать всю последовательность буквально. Такие затруднения возникают при выполнении любых заданий, где нужно установить отношения порядка или последовательности между сти­мулами, предметами. Например, они не могут запомнить порядок ме­сяцев в году.

Другое нарушение, сопровождающее дислексию, — это спутанное представление ребенка о правом и левом. Исследования показали, что при дислексии нет трудностей при определении ведущей руки, но они возникают при различении внешних левых и правых сторон, особенно у других людей.

А. Н. Корнев (1995) разработал методику ранней диагностики пред­расположенности к дислексии:

  • воспроизведение звуковых ритмов (повторение ребенком пред­ложенных ему ритмов, например серии ударов по столу);
  • рядоговорение (например, перечисление по порядку времен года и дней недели);
  • срисовывание геометрических фигур;
  • ориентировка в «право-лево»;
  • составление рассказа по серии картинок и др.

К менее частым нарушениям при дислексии относятся плохой по­черк, неловкость движений и др.

Ряд исследований показал, что дислексия может сочетаться с целым комплексом разнообразных факторов. К биологическим относят наруше­ния нормального процесса роста и созревания определенных зон мозга; генетические факторы: нарушения чтения почти всегда встречаются у нескольких членов семьи; особенности темперамента — у детей с дис­лексией более низкая способность к концентрации внимания, они более беспокойны, отвлекаемы, импульсивны. Поскольку особенности темпе­рамента проявляются рано, то можно предполагать, что они выступают одной из дополнительных причин, вызывающих трудности обучения.

К средовым факторам относят социальные: отсутствие культуры чтения в семье; большой состав семьи (ограниченность многообразия форм общения); психологический климат в школе, например чем выше квалификация учителя, чем больше учеников в классе, тем луч­ше процесс обучения.

13.2.2.3. Нейробиологические теории дислексии

Существует ряд гипотез, пытающихся объяснить причину возникно­вения дислексии с позиции действия биологических факторов.

Генетическая гипотеза предполагает генетическую обусловлен­ность нарушения чтения. Доказательством этой гипотезы служили на­блюдения над семьями, моно- и дизиготными близнецами, а также на­личие большой вероятности сохранения врожденной неспособности к чтению в течение всей жизни. Интересно, что дислексии часто встре­чаются в тех семьях, где распространена леворукость, хотя левору- кость сама по себе связана с дислексией мало.

Гипотеза атипичной мозговой асимметрии. S. Т. Orton (1937) в сво­ей теории предполагал, что нарушения чтения связаны с атипичной мозговой асимметрией. Ряд исследований не дал однозначных ре­зультатов. Однако в исследованиях D. В. Hier и др. (1978), связан­ных со сканированием мозга у 24 дислексиков в возрасте от 14 до 47 лет, в 42 % случаев обнаружилась большая толщина правого по­лушария мозга в теменной и зрительной областях (обычно их боль­шая толщина наблюдается в левом полушарии). Это дало возмож­ность исследователям оценить вероятность возникновения дислексии у людей с нетипичной асимметрией как в 5 раз большую, чем у людей с нормальной асимметрией.

Современные гипотезы концентрируются вокруг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией может быть либо за­медленным, либо неправильным.

Существует два противоположных подхода к объяснению дислек­сии на основе теорий о развитии нервной ткани.

В рамках дефидитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например, в форме неправильной полушар- ной организации или аномального развития нервных клеток и соеди­нений. В этом случае дислексия связана с мозговыми дисфункциями.

В моделях задержки нервного развития приводится несколько объяснений. Общее для них — это то, что созревание мозга у детей с дислексией замедленно.

Некоторые ученые до сих пор придерживаются теории С. Т. Орто- на о том, что дислексия возникает из-за задержки созревания доми­нантности полушарий.

Другие утверждают, что задержка, лежащая в основе дислексии, вызывается нарушениями, связанными с интеграцией центральных процессов. Это может быть связано, например, с дефицитом фоноло­гической переработки информации (Алтухова Т. А., Ортон С. Т., Ла- лаева Р. И., Левина Р. Е., Чиркина Г. В.) или с дефицитом зрительной переработки информации (Гельмгольц Г., Варбург Ф., Рашбург П.). Р. А. Ткачев считает, что в основе дислексии лежат мнестические на­рушения. Плохое запоминание букв приводит к нарушению связи между зрительным и слуховым образом. С. С. Мнухин выдвигает пред­положение, что дислексия — это одно из проявлений нарушения бо­лее общей функции структурообразования. Однако следует учиты­вать, что ни чтение, ни ранние перцептивно-моторные навыки, ни устная речь не являются независимыми, единичными способностями. Раз­витие чтения зависит от взаимодействия целого набора сильных и сла­бых сторон культурного окружения ребенка.

Модель задержки нервного развития, по-видимому, предполагает, что у ребенка есть возможность развивать способность к чтению и по­зднее. На практике у дислексшсов при взрослении возникает множе­ство проблем не только с чтением, но и с общей успеваемостью, а так­же с личностной, социальной и трудовой адаптацией.

Приобретенную неспособность к чтению, по нейропсихологичес- ким данным, чаще относят за счет особого повреждения, обычно в ле­вой теменно-затылочной области.

Наиболее частой первичной причиной измененной работы мозго­вых структур, приводящей к дислексии в детском возрасте, называют гипоксию, вызывающую диффузные повреждения, которые могут ска­заться на самых ранних стадиях развития нервной системы.

Существующие теории, объясняющие причины возникновения дислексии, таким образом, недостаточно разработаны для того, чтобы иметь дело с множеством существующих факторов в приложении ко многим формам дислексии.

При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной ра­боте, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специаль­ных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Томас Эдисон, Нельсон Рокфеллер, Ханс Кристиан Андерсен.

13.2.3. Нарушения письма и выполнения математических заданий

Наряду с неспособностью овладения чтением, у детей могут возникать трудности с письмом и выполнением математических заданий. Так как письмо и, в определенной степени, математические действия зависят от восприятия и понимания текста и устной речи, то многие дети с проблемами чтения испытывают также и эти трудности.

В исследованиях, как на клинической, так и на ученической выбор­ках, было показано, что только 7 % детей с проблемами обучения ис­пытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и что только о % имеют проблемы с письмом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Счи­тается, что различные виды проблем обучения отражают разные рас­стройства, которые можно выделить на основе качественных характе­ристик, этиологии.

13.2.3.1. Дисграфии

Необходимо различать письменную речь и письмо. Письменная речь, как средство самовыражения, является высокоинтегрированной фун­кцией, включающей языковые, перцептивные и моторные процессы. Письменная речь определяет процесс перевода мыслей в письменную форму; он включает внутреннюю речь, а также слуховые и зрительные функции. Нарушения письменной речи связаны с расстройством лю­бого из этих компонентов.

В том случае, если ребенок плохо различает звуки в словах, то наруше­ния письма будут носить характер вторичных, системных расстройств. Ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как из­менения в звуковом составе меняют смысл слова и делает ошибки при письме. Например, пишет шар вместо жар, пю, пойу вместо пью.

Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение на­выком чтения буквы представляет сложный процесс. Дети в случае возникновения трудности в оптическом звене восприятия вторично, системно будут путать буквы при написании, такие как, например, Р и Ь, 3 и Э. При письме они могут перевернуть букву — поменять И на N, добавить лишние черточки (Ц — Щ). В то же время у этих детей могут проявляться хорошие способности в рисовании (Визель Т. Г., 1995).

Собственно письмо представляет собой фиксацию речи и относит­ся к двигательным аспектам речи. Для обозначения нарушений пись­ма обычно употребляют термин дисграфия».

Дисграфия включает такие трудности, как неспособность копиро­вать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, пра­вильно держать ручку. Некоторые дети могут писать верно, но чрез­вычайно медленно. Другим трудно начать или окончить начатое слово.

С. Т. Ортон (1937) считал, что нарушение тонкой моторики рук яв­ляется основным при дисграфии.

Ряд авторов, например Т. В. Ахутина (2004), рассматривают наруше­ние письма в контексте нарушений письменной речи. В такой ситуа­ции ошибки, допускаемые в письме, оцениваются с точки зрения де- фицитарности различных компонентов речевой системы.

В этом случае в симптоматику дисграфий в качестве основных ошибок включают:

  • оптические и оптико-пространственные (ошибки, основанные на оптическом сходстве букв, пространственной ориентировке букв);
  • фонематические (смешение фонем по акустическому или арти­куляционному сходству);
  • грамматические;
  • и собственно двигательные.

Проблема классификации дисграфий как нарушения письменной речи и как нарушения формирования двигательного навыка письма тре­бует еще своего разрешения. Такая классификация должна опираться на выделение первичного дефекта, лежащего в основе дисграфии.

13.2.3.2. Дискалькудии

Термин «дискалькулия» используется для обозначения трудностей при выполнении арифметических операций, например при чтении и написании цифр, распознавании категориальных структур числи­тельных. Арифметика — это одно из направлений математики, имею­щее дело с реальными цифрами и счетными операциями.

Дискалькулия рассматривается как структурное нарушение мате­матических способностей, происходящее из-за дисфункции тех час­тей мозга, которые являются анатомико-физиологическим субстра­том, обеспечивающим развитие математических способностей, соответ­ствующих возрасту, без одновременного нарушения общих умственных способностей.

Дискалькулия отличается от акалькулии, развивающейся при по­ражении мозга. Приобретенные нарушения счета чаще всего соотно­сятся с повреждениями задних отделов левого полушария.

Вопрос о том, связано ли наличие дискалькулии у детей с дисфунк­цией теменно-затылочной зоны доминантного полушария, остается от­крытым.

Выделяют ряд различных форм дискалькулии:

1)  вербальная дискалькулия — нарушение способности вербально называть математические знаки и отношения;

2)  практогностическая дискалькулия — нарушение математических действий с реальными или нарисованными объектами;

3)  лексическая дискалькулия — неспособность читать математичес­кие знаки;

4)  графическая дискалькулия — нарушение действий с математичес­кими знаками при письме;

5)  идеогностическая дискалькулия — неспособность понимать мате­матические понятия и связи и производить умственные вычис­ления;

6)  операциональная дискалькулия — неспособность выполнять ма­тематические операции.

При дискалькулии наблюдаются пространственно-временные труд­ности, включающие переворот знаков, перестановки цифр, выполнение операций в неправильной последовательности; нарушения памяти на цифры, например трудности с запоминанием таблиц умножения; труд­ности оперирования цифрами при вычитании, сложении.

Предпринимались попытки выявить специфические ошибки, ха­рактерные для нарушений счетных операций.

Так, проводилось исследование качественных и количественных различий между двумя группами из пятнадцати детей, подобранных по признаку не­достаточности арифметических (счетных) способностей и отличающихся вотношении достижений в чтении и устной речи (Rourke В. Р., е. а., 1981).

1. В группе детей, характеризовавшихся нормальными распознаванием слов и речью, но плохой счетной способностью, было выявлено наруше­ние зрительного восприятия и тактильной перцепции, а также недоста­точность развития сенсомоторных способностей. Характер допускаемых арифметических ошибок показал, что они пытались производить вычис­ления, не совсем понимая требования условий задачи. Выявилась также тенденция неправильного прочтения математических знаков, отсут­ствие организации при выполнении задания. Дети неправильно строи­ли строчки и столбцы, пропускали целые действия в ходе решения.

Авторы предположили, что недостаток сенсомоторного опыта в раннем возрасте мог приводить к плохому развитию абстрактных умозаключе­ний, что влияло на базовое понимание математических операций.

2. Дети с плохим распознаванием слов и плохими речевыми навыками, способностями показывали низкие психолингвистические способности, однако их зрительное восприятие, тактильная перцепция и сенсомоторная координация были достаточно развиты. Ошибки в счете обычно от­ражали некоторые трудности при запоминании математических таб­лиц или действий в процессе решения задачи. В качестве когнитивного базового недостатка, влияющего на арифметические способности, было названо отставание развития вербальной памяти.

Обобщая свои результаты, Б. Рурк предположил, что неспособность читать и писать проявляется при левополушарных дисфункциях; напротив, ариф­метические расстройства проявляются в форме, характерной для правосто­ронних дисфункций (Unman Developmental Neuropsychology, 1984).

Есть предположения, что дискалькулии являются симптомами дру­гих клинических нарушений, хотя они могут возникать и отдельно.

13.3. Аутистическое расстройство

Аутистические расстройства рассматриваются как общие нарушения раз­вития. Аутизм был впервые описан американским психиатром Л. Канне- ром и австрийским педиатром X. Аспергером, которые, не зная о работе другого, дали выявленному нарушению одно название — аутизм (от гре­ческого autos — «сам»). Этим термином они хотели обозначить основную особенность расстройства — выключенность человека из системы соци­альных взаимодействий (Рамачандран В., Оберман Л., 2007).

Ранний детский аутизм (РДА, синдром Каннера) обнаруживается в раннем детстве и проявляется в отсутствии речевого и эмоциональ­ного контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, па­тологической привязанностью к отдельным предметам.

Частота встречаемости этого нарушения 1 на 1000 детей. В случаях отсутствия полного набора признаков РДА говорят об аутистических особенностях, и частота встречаемости таких расстройств — 0,6-1 % от общего количества детей школьного возраста.

Выделяют три основных сферы, в которых проявляется дефицитар- ность психического развития детей при РДА: коммуникация, социали­зация, воображение.

При РДА начальные признаки нарушений контакта могут проявиться уже на первом году жизни в виде отсутствия ответной улыбки при при­ближении лица, контакте взглядом, выразительных движений. В даль­нейшем, как считает М. Рихартц, у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания Я», говорят в бо­лее позднем возрасте о себе «ты» вместо «я» (Кискер К. П. и др., 1999).

В клинической картине аутистического синдрома у детей с РДА на­блюдаются следующие проявления.

Неспособность к формированию общения, отрешенность, неспособ- ifocTb к рефлексии, осознанию посторонних людей и неодушевленных предметов, отсутствие подражания, монотонно-однообразный тип по­ведения, отсутствие реакций на комфорт и дискомфорт.

Поведение определяется ведущей ролью влечений, противоположных желаний, в нем отсутствуют единство и внутренняя логика.

Интересы, при их наличии, ограничены и направлены на неодушевлен­ные предметы или их части вне функционального контекста этих предме­тов. Характер взаимодействия с ними, например включение-выключение лампочки, открывание-закрывание крышки, верчение вращающейся ча­сти игрушки, механически повторяющийся.

Наблюдается тенденция задерживаться на знакомой ситуации, страх перед переменами.

Любая перестановка мебели, вещей приводит к паническому страху и психомоторному возбуждению.

Эмоциональная реакция на близких людей ослаблена, возникает «аф­фективная блокада».

Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители при­дает им сходство с глухими и слепыми. Характерен взгляд, обращенный вовнутрь себя, взгляд мимо, взгляд с преобладанием зрительного воспри­ятия па периферии поля зрения. Дети могут часами топтаться у «глухой стены», ориентироваться на латентные признаки в восприятии, напри­мер хруст бумаги у уха отождествляется с бумагой. Слабость слухового и зрительного восприятия тесно связана с недостаточностью двигатель­ных координации, нарушениями речи.

Моторика носит угловатый характер, имеют место неритмичные движе­ния, тенденции к моторным стереотипиям, ходьбе на цыпочках.

Разговорные навыки могут не развиваться при начале аутизма в груд­ном возрасте, утратиться при его начале в раннем детском возрасте, ка­чественно изменяться в сторону отставания от нормального уровня раз­вития (Кискер К. П. и др., 1999).

Речь может быть правильной и косноязычной. Она не направлена к собе­седнику, в ней отсутствуют экспрессия, мелодика, жестикуляция, голос либо тихий, либо громкий. Произношение звуков может быть правильным и неправильным. В речи могут быть эхолалии, бессвязность, тенденции к манерному словотворчеству, неологизмам. Экспрессивная речь развива­ется с отставанием, с наличием фраз-штампов, коротких фраз с нарушен­ным грамматическим и синтаксическим строем. Ассоциации размыты, во фразах отсутствуют личные глагольные и местоименные формы.

Результатом становится отставание в интеллектуальном развитии. Только у 3 % детей интеллектуальное развитие приближается к возраст­ной норме, у 20 % находится на пограничном с нормой уровне.

Наряду с РДА, синдромом Каннера, выделяют синдром Аспергера, или аутистическую психопатию (также появляющуюся в раннем дет­ском возрасте), проявляющуюся в эмоциональной замкнутости и са­моизоляции, своеобразной психомоторике и речи при среднем или высоком уровне интеллекта. Дети с синдромом Аспергера раньше обу­чаются говорить, чем ходить, дети с синдромом Каннера — наоборот. Оба синдрома встречаются в основном у мальчиков и диагносцируют- ся редко, их частотность — 0,1-0,4 %.

Кроме этого, рассматривают аутистические черты, которые могут сопровождать различные психические и соматогенные нарушения. Аутистическое поведение наблюдается гораздо чаще, и в этом случае фиксируется наличие аутистических черт, а не синдромов аутизма.

В ряде психологических теорий, пытающихся объяснить природу РДА, делается акцент па эмоциональных нарушениях и им приписы­вается ведущая роль в развитии аутистических проявлений. В других теориях причиной отклонений при аутизме считают нарушение ког­нитивной сферы.

Биологическая природа аутизма в настоящее время поддерживает­ся большинством авторов, которые указывают на органическую или генетическую обусловленность аутизма.

Приводятся такие факты в пользу генетической природы аутизма:

  • связь с полом — встречается в 3-5 раз чаще у мальчиков, чем у девочек;
  • наличие семейного фактора — встречается в 50 раз чаще среди родственников, чем в популяции в целом;
  • наличие связи со специфическими генетическими синдромами. Отмечается ряд фактов в пользу органической природы аутизма:
  • более чем у половины детей с аутизмом обнаруживаются функ­циональные церебральные расстройства;
  • он часто сочетается с эпилепсией;
  • он также часто сочетается с умственной отсталостью.

Нейропсихологическое обследование на 124 детях 5-10 лет с раз­ными вариантами аутистических расстройств (РДА; синдром Аспер- гера, при котором сохранно умственное развитие; аутистические осо­бенности) проводилось Н. Г. Манелис (2000).

В исследовании было показано, что у детей с аутистическими рас­стройствами имели место нарушения зрительного восприятия при со­хранности слухоречевой памяти, билатеральные ошибки при выпол­нении проб на праксис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического праксиса, а также нарушения реципрокной координа­ции рук. С возрастом увеличивались трудности при выполнении дви­гательных проб в левой руке.

Такие симптомы указывают на функциональную недостаточность задних отделов правого полушария, несформированность межполу- шарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий.

Но в целом факты, подтверждающие мозговые аномалии при аутиз­ме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Большинство авторов склоняется к общему выводу, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младен­ческого периода. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологические нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма.

Многообещающий прорыв в понимании природы аутизма может быть сделан в связи с открытием зеркальных нейронов. В. Рамачандран и Л. Оберман высказали предположение, что некоторые из основных проявлений аутизма, такие как социальная изолированность и неспо­собность к сопереживанию, могут быть связаны с нарушением функ­ции зеркальных нейронов, другие, как, например, гиперчувствитель­ность, — с нарушением связей между лимбической системой и другими отделами мозга.

На основании этих предположений были сформулированы две не про­тиворечащие друг другу теории аутизма — теория дисфункции зеркаль­ных нейронов и теория искаженного «эмоционального» ландшафта.

к

Зеркальные нейроны — особый класс нейронов в двигательной коре моз­га, которые играют ключевую роль в освоении человеком сложнейших социальных и познавательных навыков. В начале 1990-х годов В. Галлезе, Д. Риццолатти, Л. Фогасси и Л. Фадига изучали особый класс нейронов головного мозга обезьян, генерировавших импульсы при выполнении про­стых целенаправленных движений. Они обнаружили, что эти клетки ак­тивировались точно так же и тогда, когда животное видело, как движение выполняет кто-то другой (например, лаборант). Поскольку активность
нервных клеток отражала в мозге наблюдателя те действия, что соверша­ли окружающие, было решено назвать их зеркальными нейронами. Такая особенность позволяет человеку или животному не только автоматичес­ки осуществлять обычные двигательные операции, но и понимать пове­дение других индивидов, не испытывая нужды в их логическом обоснова­нии. Подобно тому как нейронные сети способны хранить память о тех или иных событиях, популяции зеркальных нейронов, похоже, могут кодировать «трафареты» определенных действий (Галлезе В., Риццо- латти Д., Фогасси Л., 2007).

Исследование ЭЭГ ребенка с аутизмом (при отсутствии выражен­ных когнитивных нарушений) показало наличие изменений в струк­туре ЭЭГ при выполнении простых произвольных движений и их от­сутствие при наблюдении за другим человеком, выполняющим такие движения. Это привело к выводу, что функция командных моторных нейронов при аутизме сохранна, а функции зеркальных нейронов на­рушены. Авторы предполагают, что у больных аутизмом наблюдается снижение активности зеркальных нейронов в нижней фронтальной извилине и это приводит к нарушению распознавания намерений дру­гих людей. Дисфункция зеркальных нейронов островковой и передней поясной извилин может снижать способность к сопереживанию, а на­рушения зеркальных нейронов угловой извилины — различные дефек­ты речи.

Поступающая к человеку информация из сенсорных областей моз­га направляется в миндалину, выступающую главным входом в лим- бическую систему, выполняющую функцию эмоционального регули­рования. Миндалина, используя знания, накапливаемые в ходе жизни субъекта, придает получаемой информации определенную эмоцио­нальную окраску в каждом конкретном случае: например, страх при наличии опасных стимулов, возбуждение при виде интересного или равнодушие при виде привычного объекта. Из миндалины поток сиг­налов направляется в другие отделы лимбической системы и в веге­тативную нервную систему, подготавливающую организм к опреде­ленному действию. Возбуждение вегетативной системы по принципу обратной связи вызывает усиление эмоциональной реакции, и в ито­ге благодаря миндалине формируется «эмоциональный ландшафт» внешней среды, карта значимости окружающих объектов и событий.

 

В. Рамачандран и Л. Оберман предположили, что у детей с аутиз­мом «эмоциональный ландшафт» окружающей действительности ис­кажен из-за нарушения связей между корковыми областями, перера­батывающими сенсорную информацию, и миндалиной или между лимбическими структурами мозга и фронтальными долями коры, ко­торые регулируют возникающее в результате поведение. Эти наруше­ния приводят к искаженному восприятию эмоциональной значимос­ти окружающих предметов и событий. Любой пустяк может вызвать у ребенка экстремальную эмоциональную реакцию.

Гипотеза объясняет стремление детей с аутизмом, с одной стороны, избегать зрительных контактов и вообще всех непривычных ощуще­ний, которые приводят их в смятение, и, с другой стороны, тот факт, почему они часто поглощены пустяками и совершенно равнодушны к тому, что вызывает интерес у их здоровых сверстников.

Обследование вегетативных реакций (увеличение кожной проводи­мости иод влиянием потоотделения) у 37 детей с аутизмом частично подтвердило это предположение. Общий уровень возбуждения вегета­тивной нервной системы у них был выше, чем у контрольных испытуе­мых. Предъявление привычных объектов и событий вызывало у них возбуждение, а раздражители, вызывавшие сильные вегетативные ре­акции у контрольной группы, они часто оставляли без внимания.

Пытаясь выяснить причину искажений «эмоционального ландшафта», авторы обнаружили, что примерно у трети детей с аутизмом в младенчес­ком возрасте отмечалась височная эпилепсия (данное соотношение мо­жет быть гораздо выше, поскольку многие случаи эпилептических при­падков в таком возрасте не распознаются). Судорожная активность мозга, по их предположению, могла нарушить связи между корой и миндали­ной, усилить одни соединения и ослабить другие (Рамачандран В., Оберман Л., 2007).

 

нарушения ПФ в детском возрасте – предыдущая | следующая – гиперактивность, дефицит внимания, тики

Оглавление – Мекадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста

 

Консультация нейропсихолога

Нейропсихологическая диагностика и коррекция

Консультация детского нейропсихолога и дефектолога