canada goose femme pas cher Soldes Louboutin Chaussures louboutin outlet uk billig canada goose canada goose tilbud goyard pas cher longchamp bags outlet Monlcer udsalg YSL replica sac louis vuitton pas cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose Outlet UK Moncler Outlet uk hermes pas cher Bolsos Longchamp España Moncler Jakker tilbud Parajumpers Jakker tilbud Ralph Lauren Soldes Parajumpers Outlet louis vuitton replica Moncler Jas sale Billiga Canada Goose Jacka Canada Goose outlet Billiga Moncler Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Louboutin Soldes Canada Goose Pas Cher Hemers replica Doudoune Canada Goose Pas Cher prada replica Canada Goose Pas Cher Canada Goose Soldes Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose outlet Canada Goose outlet Canada Goose outlet

Виды расстройств , которые относятся к нару­шениям психического развития в детском и подростковом возрасте

Глава 13. Нарушения психического развития

Ниже будут рассмотрены некоторые виды расстройств, которые, и со­ответствии с классификациями МКБ-10 и IXSM-1V. относятся к нару­шениям психического развития в детском и подростковом возрасте:

  • расстройства развития речи;
  • расстройства научения, приобретения школьных навыков;
  • общие нарушения развития.

13.1. Расстройства развития речи. Детская дисфазия

В основе речевого дефицита, возникающего в процессе развития, ле­жат нарушения в созревании нервной системы, которые могут брать начало еще в пренатальный период. Для обозначения нарушений раз­вития речи в зарубежной психологии употребляются термины 4дет­ская дисфазия», «нарушения в развитии языка*, «задержка речи», «задержанное речевое развитие», «расстройства речи, возникающие в процессе развития*. Этот речевой дефицит отличается от наруше­ний речи при афазиях, когда при сохранности движений и элемен­тарных ощущений повреждаются центральные компоненты речевой системы.

Детская дисфазия проявляется в заметном отставании экспрессив­ной речи от навыка понимания языка, а также в рассогласовании между пониманием языка и формированием других когнитивных способнос­тей. Это определение относится к «специфическому», или «чистому», нарушению развития речи, обычно же дисфазин сопровождаются нару­шениями когнитивной и двигательной сфер, являются частью общей клинической картины задержки психомоторного развития.

К концу второго года дети с детской дисфазией не используют слов, а в более старшем возрасте мало разговаривают, ограничиваются ко­роткими предложениями.

Центральный симптом такого нарушения — это трудности вербали­зации наблюдаемого объекта, следов памяти, чувств, мыслей. Помимо этого центрального симптома, ребенок испытывает трудности при нахождении нужных слов, в беглости речи. Могут страдать артикуля­ция, построение предложений, характеристики памяти, слуховое вос­приятие, понимание языка. Разные их сочетания с центральным сим­птомом определяют варианты, или подтипы, дисфазии.

В целом, к таким подтипам относят экспрессивную группу с на­личием (или отсутствием) речедвигательных нарушений. Речь детей характеризуется хаотичностью, трудностями в подборе слов, нали­чием морфологических ошибок (например, в склонениях и соедини­тельных словах), синтаксических ошибок, неправильным порядком слов в предложении, парафазиями, заменами слов или частей слова эквивалентами той же категории, слова или части слов ставятся на место друг друга. Речь сопровождается избыточной артикуляцией, не отличается беглостью.

К импрессивной группе относят детей с плохим пониманием язы­ка. Ребенок не понимает обращенной к нему речи и дает ответ, часто не соответствующий данной ситуации. Его речь теряет коммуникатив­ную функцию, начинает включать эхолалии и повторы целых предло­жений.

Также выделяют смешанную импрессивно-экспрессивную группу.

По мнению нидерландского исследователя Ч. Ньокиктьена (1993), детская дисфазия сопровождается двумя основными типами поведен­ческих проблем, условно обозначаемыми как «борьба» и «бегство».

Для первого типа характерна неудовлетворенность непонима­нием окружающих, невозможностью самовыражения. Таким детям свойственны вспышки гнева, агрессия.

Второй тип характеризуется уходом, замыканием в себе. Дети мол­чаливы, от них трудно добиться ответа, разговор сводится до миниму­ма, им не хватает уверенности в себе, сверстники их либо игнорируют, либо помыкают ими. У таких детей часто развиваются депрессии.

Детская дисфазия влияет на когнитивную, аффективную и соци­альную сферу ребенка, связанную с внутренней речью, на способ­ность дифференцировать словесные эквиваленты мыслей и чувств, на обучение в школе. Большинство детей впоследствии сталкивает­ся с трудностями овладения навыками чтения, с симптомами дислек­сии.

Неврологические обследования детей с детской дисфазией показа­ли, что примерно в половине случаев имеют место неврологические отклонения (гемисиндромы в двигательной сфере, отклонения в ЭЭГ, аномалии по данным КТ). Так, например, в группе из 220 обследован­ных детей они были обнаружены у 91 ребенка (41 %). У 59 детей это были левополушарные симптомы, у 18 — правополушарные и у 14 — связанные с двумя полушариями. Все эти нарушения, тем не менее, не коррелировали с характеристиками речевых отклонений. Таким обра­зом, несмотря на серьезные свидетельства заинтересованности левого полушария, нет окончательных данных о наличии локальных повреж­дений при дисфазии.

Отсутствие явных неврологических отклонений, свидетельствую­щих о мозговом повреждении, привело к предположению, что возмож­ной причиной нарушения речевого развития является неправильное формирование доминантности полушарий.

Так, во многих исследованиях, проведенных с помощью компью­терной томографии и ядерно-магнитного резонанса, обращается вни­мание на отсутствие асимметрии полушарий или инвертированную асимметрию при дисфазии, дислексии. На основании этого делается вывод, что симметрия и инвертированная асимметрия становятся тем базовым проявлением нарушения полушарного доминирования, которое приводит к тяжелым формам детской дисфазии с последую­щей дислексией.

В целом, можно предположить, что причиной нарушения развития речи может быть дисфункция левого полушария или отсутствие обыч­ной асимметрии.

13.2. Расстройства научения

13.2.1. Общая характеристика расстройства научения

13.2.1.1. Виды расстройств научения

Многие исследователи давно отметили, что некоторые проблемы обучения у детей сходны с теми нарушениями, которые наблюдгйот- ся у взрослых с мозговой патологией.

П. Морган в 1896 году описал пациента-подростка, у которого было тяжелое заболевание, выражающееся в том, что он не мог научиться писать и читать, хотя имел нормальный уровень умственного разви­тия. После многочисленных занятий он научился узнавать большин­ство букв и несколько значимых слов. При этом нормально справлял­ся с математическими задачами, то есть мог читать математические знаки при полной неспособности прочесть буквы. П. Морган предпо­ложил, что у подростка наблюдается то, что А. Куусмаль в 1877 году назвал «словесной слепотой».

Как самостоятельное направление психологии исследование нару­шений способности к обучению получило развитие в начале 60-х го­дов прошлого века.

Следует отметить, что проблемы в обучении испытывает значитель­ный процент детей, поступающих в школы. В ряде случаев эти про­блемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нарушение способности к обучению.

Дети могут испытывать трудности обучения:

а)  в связи с сенсорными недостатками — плохое зрение, слух;

б)  в связи с общей неспособностью к обучению;

в)  в связи с неправильным построением учебного процесса — педа­гогическая запущенность;

г)  при недостаточной мотивации учения.

В отдельную группу можно выделить детей, перенесших поврежде­ние мозга в пре- или постнатальный период.

И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способ­ности к научению. Они не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нормаль­ных средовых условиях (семья, школа), но испытывают трудности в по­ведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма (Малых С. Б. и др., 1998).

Г. Крайг (2000) считает, что нарушение способности к обучению может иметь разные основания и детей, испытывающих такие трудно­сти, можно разделить на две подгруппы.

К первой подгруппе относятся дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений.

Ко второй подгруппе относятся дети с дефицитом внимания — невозможностью долго сосредоточиваться на предмете при его изуче­нии и дети с гиперактивностью — они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что ставит их часто в затруднительное положение. Гиперактивность и дефицит внимания мо­гут сочетаться. Дети с гиперактивностью и дефицитом внимания, как правило, испытывают трудности в обучении, поскольку у них не хва­тает времени для решения учебных задач. В этом случае расстройство научения носит вторичный характер по отношению к первичному на­рушению поведения.

Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в способность на­учиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни мотив успешности в учебе играет важную роль для ребенка в его самооценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в соци­альных контактах и, соответственно, в приобретении социальных на­выков.

Неспособность детей к обучению оказалась сложной проблемой для исследователей и привела к появлению многих противоречивых тео­рий и мнений относительно ее причин.

Ряд психологов отвергает связь проблем в обучении с нарушением работы мозга, хотя существует достаточное количество подтверждений неврологической природы таких нарушений. Со временем часть иссле­дователей пришла к выводу, что ряд проблем обучения, в частности на­рушения чтения, имеет неврологическую природу, и связали трудности обучения с недоразвитием угловой извилины (girus angular). И хотя представления о связи различных отделов мозга с научением претерпе­ли множество изменений, все же это положение, касающееся ответ­ственности теменной области за процессы чтения, сохранилось.

В руководстве но нейропсихологии приводится статистика лю­дей в США, страдающих расстройством научения, — 3 % в популя­ции, что составляет около 6 млн человек (The Blackwell Dictionary of neuropsychology, 1996).

Предполагается, что проблемы с обучением возникают у 7-15 % школьников. Это примерно 70-150 человек на каждую тысячу школь­ников. По данным М. Раттера (1995), среди детей, неспособных к обу­чению, 80 % составляют мальчики.

В англоязычной литературе для описания расстройств научения используется термин learning disability — общее понятие, объединяю­щее гетерогенную группу расстройств, проявляющуюся в значительной дефицитарности процессов приобретения и использования навыков восприятия и порождения речи, чтения, письма, построения умозаклю­чений или математических операций.

Эти расстройства рассматриваются как имманентно присущие ин­дивиду и являющиеся следствием дисфункции центральной нербной системы. Даже если трудности обучения могут быть связаны с други­ми отклонениями (например, сенсорный дефицит, умственная отста­лость, социальные и эмоциональные проблемы) или неблагоприятными внешними условиями (например, культурные различия, психогенные факторы), они все равно не являются прямым следствием этих усло­вий и отклонений (Hynd G. W., е. а., 1997).

Основными аспектами этого определения являются:

  • признание того, что неспособность к обучению имеет неврологи­ческую природу;
  • определение расстройства научения как «общего понятия» под­разумевает, что существует большой разброс расстройств, входя­щих в это понятие;
  • «гетерогенная природа» расстройств научения означает, что мож­но обнаружить много причин трудностей обучения, отличаю­щихся друг от друга.

К. М. Гуревич и В. И. Лубовский в своих комментариях к книге А. Анастази «Психологическое тестирование» отмечают, что понятие learning disability носит феноменологический и весьма неопределен­ный характер, и считают, что более определенным является принятое в отечественной литературе понятие «задержка психического разви­тия» (Анастази А., 1982).

В целом эту проблему, вероятно, можно связать с нарушением форми­рования в онтогенезе той базы, на основе которой появляются новообра­зования, включающие в свой состав определенные варианты символи­ческих форм опосредствования окружающей действительности. Это связано с формированием тех видов деятельности, в которых использу­ются в качестве средств специфические формы опосредствования.

13.2.1.2. Нейробиологические основы расстройств научения

Предпринимался ряд исследований для поиска нейробиологических основ неспособности к обучению и разграничения психологических и неврологических причин возникновения этого нарушения.

В 1907 году С. Стефенсон провел первое семейное исследование на трех поколениях родственников, которое показало, что если неспособ­ность к обучению возникала в одном из поколений, то в следующих поколениях случаи аналогичных нарушений повторяются.

Современные генетические исследования трудностей овладения раз­ными видами речи проводятся тремя путями.

  1. Исследование семейного сходства, сравнение родственников (близнецов, родителей и детей и т. д.). Если сходство между род­ственниками по рассматриваемому нарушению оказывается тем больше, чем больше их генетическое сходство, то можно говорить о генотипической природе этого нарушения.
  2. Исследование индивидов с генетическими отклонениями и вы­явление возможных нарушений в обучении у них.
  3. Анализ сцепления генов и выявление возможной локализации генов в той или иной хромосоме (Малых С. Б. и др., 1998).

В современных генетических исследованиях обнаружились разли­чия в успешности овладения чтением между монозиготными и дизи- готными близнецами.

Данные по семейным исследованиям (братья, сестры и родители детей с трудностями обучения) также показывают наличие родствен­ных связей в трудностях обучения. Для этого отбирались дети с трудно­стями произношения отдельных звуков, заиканием, неумением правиль­но строить фразу, частыми ошибками в устной речи и т. д., и было показа­но, что их родственники также часто обнаруживают нарушения речи.

Исследования хромосомных отклонений показали, что 5 % детей с хромосомными отклонениями имеют трудности в обучении. Считает­ся, что хромосомные отклонения ведут к умственной отсталости, и это верно в большинстве случаев, но в некоторых случаях возможна сохран­ность интеллекта, и при этом нарушается способность к обучению. Та­ким образом, хромосомные отклонения могут выступать фактором рис­ка для возникновения неспособности к обучению. Также была показана связь нарушения способности к обучению с хромосомой 15.

Генетические исследования, таким образом, позволяют говорить о влиянии генотипа на эти нарушения, то есть о возможной роли биологических факторов в возникновении неспособности к обуче­нию (Малых С. Б. и др., 1998).

Электрофизиологические исследования, связанные с картировани­ем активности мозга, показали различия определенных показателей в областях мозга, связанных с речью у детей с нарушениями чтения и у нормально обучающихся детей. Изменение нормальной альфа-дисинхронизации в теменной области левого полушария во время вер­бальной нагрузки подтверждает представление о том, что область уг­ловой извилины имеет отношение к трудностям овладения чтением.

К областям, вовлекаемым в процесс чтения, по данным электрофи­зиологических обследований, можно отнести медиальные лобные зоны мозга, зону Брока, зону Вернике, конвекситальную поверхность угловой извилины. Можно предположить, что эти 4 зоны — ключевые в процес­се чтения, а само нарушение способности чтения является следствием дисфункции сложной и широко распространенной системы, а не дис­кретного поражения мозга.

Патологоанатомические исследования немногочисленны и не дают однозначных результатов. Как правило, фиксируются многочислен­ные мелкие изменения в разных участках мозга, и это дает основания предполагать, что трудности обучения возникают скорее как след­ствие отклонений в развитии нейронных структур, чем как результат мозговых повреждений.

В нейропсихологических исследованиях постоянно предпринима­ются попытки выделить дефицитарность определенных когнитивных процессов у детей с расстройствами научения. В большинстве случа­ев внимание акцентируется на трудностях в процессе чтения, так как большинство детей с расстройствами научения плохо читают. Эти исследования привели к приблизительному описанию достаточно боль­шого количества критериев, определяющих типы трудностей обучения (аудиофонетический, зрительно-пространственный, мнестический слухоречевой и зрительный и т. д.) (Neuropsychology Handbook, 1986).

Обычно неспособность к обучению применительно к детям рас­сматривается в рамках синдромов дислексии, дисграфии, дискалькулии, где подчеркивается неспособность приобрести соответствующие навыки. У взрослых соответствующие нарушения носят названия алексии, аграфии, акалькулии, но они, в отличие от детей, связаны с разрушением сформированных функций при поражении мозга.

13.2.2. Дислексия

13.2.2.1. Общая характеристика дислексий

Термин «дислексия» применяется по отношению к детям, неспособ­ным приобрести нормальные навыки чтения, а также в части случаев испытывающих значительные трудности в овладении письмом.

В отечественной литературе количество школьников, страдающих дислексией, оценивается в пределах от 3 до 4,8 %, в зарубежных ис­точниках — от 1 до 10 %. Британская ассоциация дислексии представ­ляет данные по всей популяции: у 4 % населения дислексия обнару­живается в тяжелой форме, а у 10 % имеются определенные трудности в чтении (Корнев А. Н., 1995).

В 1968 Всемирной федерацией неврологии дислексия была опреде­лена как «нарушение, выражающееся в трудностях при обучении чте­нию, даже несмотря на правильное объяснение, адекватный интел­лектуальный уровень и отсутствие социально-культурных, средовых препятствий. Оно зависит от базовых когнитивных нарушений, име­ющих зачастую генетические причины». Данное определение под­черкивает когнитивную природу расстройства и предполагает в его основе скорее не физический или структурный мозговой недостаток, а некоторые практически не изученные факторы.

Неудовлетворительность этого определения привела к появлению делений дислексий на разные виды. Была выделена первичная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические корни и свя­зана с тонкими дефектами кортикальных функций. Она описывается как нетипичное развитие навыков чтения по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокуль­турных условий, которое без специального вмешательства, вероятно, останется устойчивым, и обуславливается выраженным дефектом од­ной из нескольких специфических высших корковых функций.

В противовес была выделена органическая дислексия, которая яв­ляется результатом церебрального повреждения, например, при родах или из-за болезни (Human Developmental Neuropsychology, 1984).

М. Раттер (1995) выделяет общую отсталость в чтении ио неврологичес­ким основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию).

Общая отсталость в чтении часто связана с явными неврологичес­кими расстройствами и сопровождается многими другими отклонени­ями развития, такими как нарушение координации движений, воспри­ятия, продуктивных способностей, речи.

Специфическая задержка чтения (дислексия) сочетается с узким кругом сопутствующих расстройств — это в основном нарушение речи, произношения, правописания, при этом знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям. Она встречается сре­ди мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек, а общая отсталость в чте­нии одинаково часто встречается у мальчиков и девочек.

Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения ум­ственно более развиты, чем дети с общей отсталостью в чтении, про­гноз развития чтения у них значительно хуже.

В современной логопедии нет общепринятой классификации дис- лексий и дисграфий, и на практике логопеды придерживаются различ­ных взглядов на причины расстройств письма и чтения.

13.2.2.2. Симптоматика дислексии

Дети с дислексией часто путают буквы, близкие по начертанию: р и ь, могут прочитать слово кот как ток. Но это не пространственные труд­ности в зрительном восприятии, поскольку они могут прекрасно ори­ентироваться на местности, без труда складывают разрезные картин­ки. Дело в том, что эта часто встречающаяся ошибка у большинства начинающих читать детей быстро проходит, а дети с дислексией за­держиваются на этой ранней стадии формирования чтения.

Дети с дислексией могут позже начать говорить, у них речь может быть развита меньше, чем у сверстников. Им бывает трудно называть буквы, написанные слова, но в то же время трудности могут возникать и при назывании предметов, цветов, извлечении из памяти простых слов (они тратят на это больше времени). Им трудно определить на слух два отдельных слога в двусложном слоге, установить, с какого звука на­чинается слово и каким звуком оно заканчивается (М. Раттер, 2000).

Выделяют основные типы ошибок, допускаемых детьми с дислексией.

1. Неточное соотнесение буквы и звука в виде смешения фонети­чески близких звуков: тевочка, лобата, одувантик — или замены букв по оптическому сходству.

  1. Побуквенное чтение, поочередное называние букв: с-о-с-н-а.
    1. Искажение звуковой структуры слова в виде пропусков гласных или согласных букв: паровоз — парвоз; в виде пропусков букв при стечении согласных: скамейка — камека; в виде добавления зву­ков: под дождием; в виде перестановки звуков: канава — кавана.
    2. Нарушение понимания прочитанного на уровне слов, предложе­ний, текстов.
    3. Замены слов: захлестнула — зпопнула.
    4. Аграмматизмы при чтении в виде нарушения согласований суще­ствительных и прилагательных — красивый дерево, искажений па­дежных окончаний — другая рукой (Завадеико Н. Н., 2005; Троиц­кая Л. А., 2007).

С задержкой чтения в значительной мере связаны и нарушения раз­вития других психических функций, требующих вербализации. Сре­ди них наиболее важной является функция вербального кодирования и упорядочивания информации. Было обнаружено, что плохо читаю­щие дети испытывают трудности при выполнении заданий, в которых необходимо запоминать комбинации точек и тире, предъявляемые на слух или зрительно. Они не могли перевести последовательность в слова (например, одна точка — два тире — три точки) и поэтому вы­нуждены были запоминать всю последовательность буквально. Такие затруднения возникают при выполнении любых заданий, где нужно установить отношения порядка или последовательности между сти­мулами, предметами. Например, они не могут запомнить порядок ме­сяцев в году.

Другое нарушение, сопровождающее дислексию, — это спутанное представление ребенка о правом и левом. Исследования показали, что при дислексии нет трудностей при определении ведущей руки, но они возникают при различении внешних левых и правых сторон, особенно у других людей.

А. Н. Корнев (1995) разработал методику ранней диагностики пред­расположенности к дислексии:

  • воспроизведение звуковых ритмов (повторение ребенком пред­ложенных ему ритмов, например серии ударов по столу);
  • рядоговорение (например, перечисление по порядку времен года и дней недели);
  • срисовывание геометрических фигур;
  • ориентировка в «право-лево»;
  • составление рассказа по серии картинок и др.

К менее частым нарушениям при дислексии относятся плохой по­черк, неловкость движений и др.

Ряд исследований показал, что дислексия может сочетаться с целым комплексом разнообразных факторов. К биологическим относят наруше­ния нормального процесса роста и созревания определенных зон мозга; генетические факторы: нарушения чтения почти всегда встречаются у нескольких членов семьи; особенности темперамента — у детей с дис­лексией более низкая способность к концентрации внимания, они более беспокойны, отвлекаемы, импульсивны. Поскольку особенности темпе­рамента проявляются рано, то можно предполагать, что они выступают одной из дополнительных причин, вызывающих трудности обучения.

К средовым факторам относят социальные: отсутствие культуры чтения в семье; большой состав семьи (ограниченность многообразия форм общения); психологический климат в школе, например чем выше квалификация учителя, чем больше учеников в классе, тем луч­ше процесс обучения.

13.2.2.3. Нейробиологические теории дислексии

Существует ряд гипотез, пытающихся объяснить причину возникно­вения дислексии с позиции действия биологических факторов.

Генетическая гипотеза предполагает генетическую обусловлен­ность нарушения чтения. Доказательством этой гипотезы служили на­блюдения над семьями, моно- и дизиготными близнецами, а также на­личие большой вероятности сохранения врожденной неспособности к чтению в течение всей жизни. Интересно, что дислексии часто встре­чаются в тех семьях, где распространена леворукость, хотя левору- кость сама по себе связана с дислексией мало.

Гипотеза атипичной мозговой асимметрии. S. Т. Orton (1937) в сво­ей теории предполагал, что нарушения чтения связаны с атипичной мозговой асимметрией. Ряд исследований не дал однозначных ре­зультатов. Однако в исследованиях D. В. Hier и др. (1978), связан­ных со сканированием мозга у 24 дислексиков в возрасте от 14 до 47 лет, в 42 % случаев обнаружилась большая толщина правого по­лушария мозга в теменной и зрительной областях (обычно их боль­шая толщина наблюдается в левом полушарии). Это дало возмож­ность исследователям оценить вероятность возникновения дислексии у людей с нетипичной асимметрией как в 5 раз большую, чем у людей с нормальной асимметрией.

Современные гипотезы концентрируются вокруг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией может быть либо за­медленным, либо неправильным.

Существует два противоположных подхода к объяснению дислек­сии на основе теорий о развитии нервной ткани.

В рамках дефидитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например, в форме неправильной полушар- ной организации или аномального развития нервных клеток и соеди­нений. В этом случае дислексия связана с мозговыми дисфункциями.

В моделях задержки нервного развития приводится несколько объяснений. Общее для них — это то, что созревание мозга у детей с дислексией замедленно.

Некоторые ученые до сих пор придерживаются теории С. Т. Орто- на о том, что дислексия возникает из-за задержки созревания доми­нантности полушарий.

Другие утверждают, что задержка, лежащая в основе дислексии, вызывается нарушениями, связанными с интеграцией центральных процессов. Это может быть связано, например, с дефицитом фоноло­гической переработки информации (Алтухова Т. А., Ортон С. Т., Ла- лаева Р. И., Левина Р. Е., Чиркина Г. В.) или с дефицитом зрительной переработки информации (Гельмгольц Г., Варбург Ф., Рашбург П.). Р. А. Ткачев считает, что в основе дислексии лежат мнестические на­рушения. Плохое запоминание букв приводит к нарушению связи между зрительным и слуховым образом. С. С. Мнухин выдвигает пред­положение, что дислексия — это одно из проявлений нарушения бо­лее общей функции структурообразования. Однако следует учиты­вать, что ни чтение, ни ранние перцептивно-моторные навыки, ни устная речь не являются независимыми, единичными способностями. Раз­витие чтения зависит от взаимодействия целого набора сильных и сла­бых сторон культурного окружения ребенка.

Модель задержки нервного развития, по-видимому, предполагает, что у ребенка есть возможность развивать способность к чтению и по­зднее. На практике у дислексшсов при взрослении возникает множе­ство проблем не только с чтением, но и с общей успеваемостью, а так­же с личностной, социальной и трудовой адаптацией.

Приобретенную неспособность к чтению, по нейропсихологичес- ким данным, чаще относят за счет особого повреждения, обычно в ле­вой теменно-затылочной области.

Наиболее частой первичной причиной измененной работы мозго­вых структур, приводящей к дислексии в детском возрасте, называют гипоксию, вызывающую диффузные повреждения, которые могут ска­заться на самых ранних стадиях развития нервной системы.

Существующие теории, объясняющие причины возникновения дислексии, таким образом, недостаточно разработаны для того, чтобы иметь дело с множеством существующих факторов в приложении ко многим формам дислексии.

При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной ра­боте, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специаль­ных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Томас Эдисон, Нельсон Рокфеллер, Ханс Кристиан Андерсен.

13.2.3. Нарушения письма и выполнения математических заданий

Наряду с неспособностью овладения чтением, у детей могут возникать трудности с письмом и выполнением математических заданий. Так как письмо и, в определенной степени, математические действия зависят от восприятия и понимания текста и устной речи, то многие дети с проблемами чтения испытывают также и эти трудности.

В исследованиях, как на клинической, так и на ученической выбор­ках, было показано, что только 7 % детей с проблемами обучения ис­пытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и что только о % имеют проблемы с письмом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Счи­тается, что различные виды проблем обучения отражают разные рас­стройства, которые можно выделить на основе качественных характе­ристик, этиологии.

13.2.3.1. Дисграфии

Необходимо различать письменную речь и письмо. Письменная речь, как средство самовыражения, является высокоинтегрированной фун­кцией, включающей языковые, перцептивные и моторные процессы. Письменная речь определяет процесс перевода мыслей в письменную форму; он включает внутреннюю речь, а также слуховые и зрительные функции. Нарушения письменной речи связаны с расстройством лю­бого из этих компонентов.

В том случае, если ребенок плохо различает звуки в словах, то наруше­ния письма будут носить характер вторичных, системных расстройств. Ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как из­менения в звуковом составе меняют смысл слова и делает ошибки при письме. Например, пишет шар вместо жар, пю, пойу вместо пью.

Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение на­выком чтения буквы представляет сложный процесс. Дети в случае возникновения трудности в оптическом звене восприятия вторично, системно будут путать буквы при написании, такие как, например, Р и Ь, 3 и Э. При письме они могут перевернуть букву — поменять И на N, добавить лишние черточки (Ц — Щ). В то же время у этих детей могут проявляться хорошие способности в рисовании (Визель Т. Г., 1995).

Собственно письмо представляет собой фиксацию речи и относит­ся к двигательным аспектам речи. Для обозначения нарушений пись­ма обычно употребляют термин дисграфия».

Дисграфия включает такие трудности, как неспособность копиро­вать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, пра­вильно держать ручку. Некоторые дети могут писать верно, но чрез­вычайно медленно. Другим трудно начать или окончить начатое слово.

С. Т. Ортон (1937) считал, что нарушение тонкой моторики рук яв­ляется основным при дисграфии.

Ряд авторов, например Т. В. Ахутина (2004), рассматривают наруше­ние письма в контексте нарушений письменной речи. В такой ситуа­ции ошибки, допускаемые в письме, оцениваются с точки зрения де- фицитарности различных компонентов речевой системы.

В этом случае в симптоматику дисграфий в качестве основных ошибок включают:

  • оптические и оптико-пространственные (ошибки, основанные на оптическом сходстве букв, пространственной ориентировке букв);
  • фонематические (смешение фонем по акустическому или арти­куляционному сходству);
  • грамматические;
  • и собственно двигательные.

Проблема классификации дисграфий как нарушения письменной речи и как нарушения формирования двигательного навыка письма тре­бует еще своего разрешения. Такая классификация должна опираться на выделение первичного дефекта, лежащего в основе дисграфии.

13.2.3.2. Дискалькудии

Термин «дискалькулия» используется для обозначения трудностей при выполнении арифметических операций, например при чтении и написании цифр, распознавании категориальных структур числи­тельных. Арифметика — это одно из направлений математики, имею­щее дело с реальными цифрами и счетными операциями.

Дискалькулия рассматривается как структурное нарушение мате­матических способностей, происходящее из-за дисфункции тех час­тей мозга, которые являются анатомико-физиологическим субстра­том, обеспечивающим развитие математических способностей, соответ­ствующих возрасту, без одновременного нарушения общих умственных способностей.

Дискалькулия отличается от акалькулии, развивающейся при по­ражении мозга. Приобретенные нарушения счета чаще всего соотно­сятся с повреждениями задних отделов левого полушария.

Вопрос о том, связано ли наличие дискалькулии у детей с дисфунк­цией теменно-затылочной зоны доминантного полушария, остается от­крытым.

Выделяют ряд различных форм дискалькулии:

1)  вербальная дискалькулия — нарушение способности вербально называть математические знаки и отношения;

2)  практогностическая дискалькулия — нарушение математических действий с реальными или нарисованными объектами;

3)  лексическая дискалькулия — неспособность читать математичес­кие знаки;

4)  графическая дискалькулия — нарушение действий с математичес­кими знаками при письме;

5)  идеогностическая дискалькулия — неспособность понимать мате­матические понятия и связи и производить умственные вычис­ления;

6)  операциональная дискалькулия — неспособность выполнять ма­тематические операции.

При дискалькулии наблюдаются пространственно-временные труд­ности, включающие переворот знаков, перестановки цифр, выполнение операций в неправильной последовательности; нарушения памяти на цифры, например трудности с запоминанием таблиц умножения; труд­ности оперирования цифрами при вычитании, сложении.

Предпринимались попытки выявить специфические ошибки, ха­рактерные для нарушений счетных операций.

Так, проводилось исследование качественных и количественных различий между двумя группами из пятнадцати детей, подобранных по признаку не­достаточности арифметических (счетных) способностей и отличающихся вотношении достижений в чтении и устной речи (Rourke В. Р., е. а., 1981).

1. В группе детей, характеризовавшихся нормальными распознаванием слов и речью, но плохой счетной способностью, было выявлено наруше­ние зрительного восприятия и тактильной перцепции, а также недоста­точность развития сенсомоторных способностей. Характер допускаемых арифметических ошибок показал, что они пытались производить вычис­ления, не совсем понимая требования условий задачи. Выявилась также тенденция неправильного прочтения математических знаков, отсут­ствие организации при выполнении задания. Дети неправильно строи­ли строчки и столбцы, пропускали целые действия в ходе решения.

Авторы предположили, что недостаток сенсомоторного опыта в раннем возрасте мог приводить к плохому развитию абстрактных умозаключе­ний, что влияло на базовое понимание математических операций.

2. Дети с плохим распознаванием слов и плохими речевыми навыками, способностями показывали низкие психолингвистические способности, однако их зрительное восприятие, тактильная перцепция и сенсомоторная координация были достаточно развиты. Ошибки в счете обычно от­ражали некоторые трудности при запоминании математических таб­лиц или действий в процессе решения задачи. В качестве когнитивного базового недостатка, влияющего на арифметические способности, было названо отставание развития вербальной памяти.

Обобщая свои результаты, Б. Рурк предположил, что неспособность читать и писать проявляется при левополушарных дисфункциях; напротив, ариф­метические расстройства проявляются в форме, характерной для правосто­ронних дисфункций (Unman Developmental Neuropsychology, 1984).

Есть предположения, что дискалькулии являются симптомами дру­гих клинических нарушений, хотя они могут возникать и отдельно.

13.3. Аутистическое расстройство

Аутистические расстройства рассматриваются как общие нарушения раз­вития. Аутизм был впервые описан американским психиатром Л. Канне- ром и австрийским педиатром X. Аспергером, которые, не зная о работе другого, дали выявленному нарушению одно название — аутизм (от гре­ческого autos — «сам»). Этим термином они хотели обозначить основную особенность расстройства — выключенность человека из системы соци­альных взаимодействий (Рамачандран В., Оберман Л., 2007).

Ранний детский аутизм (РДА, синдром Каннера) обнаруживается в раннем детстве и проявляется в отсутствии речевого и эмоциональ­ного контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, па­тологической привязанностью к отдельным предметам.

Частота встречаемости этого нарушения 1 на 1000 детей. В случаях отсутствия полного набора признаков РДА говорят об аутистических особенностях, и частота встречаемости таких расстройств — 0,6-1 % от общего количества детей школьного возраста.

Выделяют три основных сферы, в которых проявляется дефицитар- ность психического развития детей при РДА: коммуникация, социали­зация, воображение.

При РДА начальные признаки нарушений контакта могут проявиться уже на первом году жизни в виде отсутствия ответной улыбки при при­ближении лица, контакте взглядом, выразительных движений. В даль­нейшем, как считает М. Рихартц, у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания Я», говорят в бо­лее позднем возрасте о себе «ты» вместо «я» (Кискер К. П. и др., 1999).

В клинической картине аутистического синдрома у детей с РДА на­блюдаются следующие проявления.

Неспособность к формированию общения, отрешенность, неспособ- ifocTb к рефлексии, осознанию посторонних людей и неодушевленных предметов, отсутствие подражания, монотонно-однообразный тип по­ведения, отсутствие реакций на комфорт и дискомфорт.

Поведение определяется ведущей ролью влечений, противоположных желаний, в нем отсутствуют единство и внутренняя логика.

Интересы, при их наличии, ограничены и направлены на неодушевлен­ные предметы или их части вне функционального контекста этих предме­тов. Характер взаимодействия с ними, например включение-выключение лампочки, открывание-закрывание крышки, верчение вращающейся ча­сти игрушки, механически повторяющийся.

Наблюдается тенденция задерживаться на знакомой ситуации, страх перед переменами.

Любая перестановка мебели, вещей приводит к паническому страху и психомоторному возбуждению.

Эмоциональная реакция на близких людей ослаблена, возникает «аф­фективная блокада».

Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители при­дает им сходство с глухими и слепыми. Характерен взгляд, обращенный вовнутрь себя, взгляд мимо, взгляд с преобладанием зрительного воспри­ятия па периферии поля зрения. Дети могут часами топтаться у «глухой стены», ориентироваться на латентные признаки в восприятии, напри­мер хруст бумаги у уха отождествляется с бумагой. Слабость слухового и зрительного восприятия тесно связана с недостаточностью двигатель­ных координации, нарушениями речи.

Моторика носит угловатый характер, имеют место неритмичные движе­ния, тенденции к моторным стереотипиям, ходьбе на цыпочках.

Разговорные навыки могут не развиваться при начале аутизма в груд­ном возрасте, утратиться при его начале в раннем детском возрасте, ка­чественно изменяться в сторону отставания от нормального уровня раз­вития (Кискер К. П. и др., 1999).

Речь может быть правильной и косноязычной. Она не направлена к собе­седнику, в ней отсутствуют экспрессия, мелодика, жестикуляция, голос либо тихий, либо громкий. Произношение звуков может быть правильным и неправильным. В речи могут быть эхолалии, бессвязность, тенденции к манерному словотворчеству, неологизмам. Экспрессивная речь развива­ется с отставанием, с наличием фраз-штампов, коротких фраз с нарушен­ным грамматическим и синтаксическим строем. Ассоциации размыты, во фразах отсутствуют личные глагольные и местоименные формы.

Результатом становится отставание в интеллектуальном развитии. Только у 3 % детей интеллектуальное развитие приближается к возраст­ной норме, у 20 % находится на пограничном с нормой уровне.

Наряду с РДА, синдромом Каннера, выделяют синдром Аспергера, или аутистическую психопатию (также появляющуюся в раннем дет­ском возрасте), проявляющуюся в эмоциональной замкнутости и са­моизоляции, своеобразной психомоторике и речи при среднем или высоком уровне интеллекта. Дети с синдромом Аспергера раньше обу­чаются говорить, чем ходить, дети с синдромом Каннера — наоборот. Оба синдрома встречаются в основном у мальчиков и диагносцируют- ся редко, их частотность — 0,1-0,4 %.

Кроме этого, рассматривают аутистические черты, которые могут сопровождать различные психические и соматогенные нарушения. Аутистическое поведение наблюдается гораздо чаще, и в этом случае фиксируется наличие аутистических черт, а не синдромов аутизма.

В ряде психологических теорий, пытающихся объяснить природу РДА, делается акцент па эмоциональных нарушениях и им приписы­вается ведущая роль в развитии аутистических проявлений. В других теориях причиной отклонений при аутизме считают нарушение ког­нитивной сферы.

Биологическая природа аутизма в настоящее время поддерживает­ся большинством авторов, которые указывают на органическую или генетическую обусловленность аутизма.

Приводятся такие факты в пользу генетической природы аутизма:

  • связь с полом — встречается в 3-5 раз чаще у мальчиков, чем у девочек;
  • наличие семейного фактора — встречается в 50 раз чаще среди родственников, чем в популяции в целом;
  • наличие связи со специфическими генетическими синдромами. Отмечается ряд фактов в пользу органической природы аутизма:
  • более чем у половины детей с аутизмом обнаруживаются функ­циональные церебральные расстройства;
  • он часто сочетается с эпилепсией;
  • он также часто сочетается с умственной отсталостью.

Нейропсихологическое обследование на 124 детях 5-10 лет с раз­ными вариантами аутистических расстройств (РДА; синдром Аспер- гера, при котором сохранно умственное развитие; аутистические осо­бенности) проводилось Н. Г. Манелис (2000).

В исследовании было показано, что у детей с аутистическими рас­стройствами имели место нарушения зрительного восприятия при со­хранности слухоречевой памяти, билатеральные ошибки при выпол­нении проб на праксис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического праксиса, а также нарушения реципрокной координа­ции рук. С возрастом увеличивались трудности при выполнении дви­гательных проб в левой руке.

Такие симптомы указывают на функциональную недостаточность задних отделов правого полушария, несформированность межполу- шарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий.

Но в целом факты, подтверждающие мозговые аномалии при аутиз­ме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Большинство авторов склоняется к общему выводу, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младен­ческого периода. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологические нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма.

Многообещающий прорыв в понимании природы аутизма может быть сделан в связи с открытием зеркальных нейронов. В. Рамачандран и Л. Оберман высказали предположение, что некоторые из основных проявлений аутизма, такие как социальная изолированность и неспо­собность к сопереживанию, могут быть связаны с нарушением функ­ции зеркальных нейронов, другие, как, например, гиперчувствитель­ность, — с нарушением связей между лимбической системой и другими отделами мозга.

На основании этих предположений были сформулированы две не про­тиворечащие друг другу теории аутизма — теория дисфункции зеркаль­ных нейронов и теория искаженного «эмоционального» ландшафта.

к

Зеркальные нейроны — особый класс нейронов в двигательной коре моз­га, которые играют ключевую роль в освоении человеком сложнейших социальных и познавательных навыков. В начале 1990-х годов В. Галлезе, Д. Риццолатти, Л. Фогасси и Л. Фадига изучали особый класс нейронов головного мозга обезьян, генерировавших импульсы при выполнении про­стых целенаправленных движений. Они обнаружили, что эти клетки ак­тивировались точно так же и тогда, когда животное видело, как движение выполняет кто-то другой (например, лаборант). Поскольку активность
нервных клеток отражала в мозге наблюдателя те действия, что соверша­ли окружающие, было решено назвать их зеркальными нейронами. Такая особенность позволяет человеку или животному не только автоматичес­ки осуществлять обычные двигательные операции, но и понимать пове­дение других индивидов, не испытывая нужды в их логическом обоснова­нии. Подобно тому как нейронные сети способны хранить память о тех или иных событиях, популяции зеркальных нейронов, похоже, могут кодировать «трафареты» определенных действий (Галлезе В., Риццо- латти Д., Фогасси Л., 2007).

Исследование ЭЭГ ребенка с аутизмом (при отсутствии выражен­ных когнитивных нарушений) показало наличие изменений в струк­туре ЭЭГ при выполнении простых произвольных движений и их от­сутствие при наблюдении за другим человеком, выполняющим такие движения. Это привело к выводу, что функция командных моторных нейронов при аутизме сохранна, а функции зеркальных нейронов на­рушены. Авторы предполагают, что у больных аутизмом наблюдается снижение активности зеркальных нейронов в нижней фронтальной извилине и это приводит к нарушению распознавания намерений дру­гих людей. Дисфункция зеркальных нейронов островковой и передней поясной извилин может снижать способность к сопереживанию, а на­рушения зеркальных нейронов угловой извилины — различные дефек­ты речи.

Поступающая к человеку информация из сенсорных областей моз­га направляется в миндалину, выступающую главным входом в лим- бическую систему, выполняющую функцию эмоционального регули­рования. Миндалина, используя знания, накапливаемые в ходе жизни субъекта, придает получаемой информации определенную эмоцио­нальную окраску в каждом конкретном случае: например, страх при наличии опасных стимулов, возбуждение при виде интересного или равнодушие при виде привычного объекта. Из миндалины поток сиг­налов направляется в другие отделы лимбической системы и в веге­тативную нервную систему, подготавливающую организм к опреде­ленному действию. Возбуждение вегетативной системы по принципу обратной связи вызывает усиление эмоциональной реакции, и в ито­ге благодаря миндалине формируется «эмоциональный ландшафт» внешней среды, карта значимости окружающих объектов и событий.

 

В. Рамачандран и Л. Оберман предположили, что у детей с аутиз­мом «эмоциональный ландшафт» окружающей действительности ис­кажен из-за нарушения связей между корковыми областями, перера­батывающими сенсорную информацию, и миндалиной или между лимбическими структурами мозга и фронтальными долями коры, ко­торые регулируют возникающее в результате поведение. Эти наруше­ния приводят к искаженному восприятию эмоциональной значимос­ти окружающих предметов и событий. Любой пустяк может вызвать у ребенка экстремальную эмоциональную реакцию.

Гипотеза объясняет стремление детей с аутизмом, с одной стороны, избегать зрительных контактов и вообще всех непривычных ощуще­ний, которые приводят их в смятение, и, с другой стороны, тот факт, почему они часто поглощены пустяками и совершенно равнодушны к тому, что вызывает интерес у их здоровых сверстников.

Обследование вегетативных реакций (увеличение кожной проводи­мости иод влиянием потоотделения) у 37 детей с аутизмом частично подтвердило это предположение. Общий уровень возбуждения вегета­тивной нервной системы у них был выше, чем у контрольных испытуе­мых. Предъявление привычных объектов и событий вызывало у них возбуждение, а раздражители, вызывавшие сильные вегетативные ре­акции у контрольной группы, они часто оставляли без внимания.

Пытаясь выяснить причину искажений «эмоционального ландшафта», авторы обнаружили, что примерно у трети детей с аутизмом в младенчес­ком возрасте отмечалась височная эпилепсия (данное соотношение мо­жет быть гораздо выше, поскольку многие случаи эпилептических при­падков в таком возрасте не распознаются). Судорожная активность мозга, по их предположению, могла нарушить связи между корой и миндали­ной, усилить одни соединения и ослабить другие (Рамачандран В., Оберман Л., 2007).

 

нарушения ПФ в детском возрасте – предыдущая | следующая – гиперактивность, дефицит внимания, тики

Оглавление – Мекадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста

 

Консультация нейропсихолога

Нейропсихологическая диагностика и коррекция

Консультация детского нейропсихолога и дефектолога

Яндекс.Метрика