Крупнейшие успехи медицины привели, особенно молодые поколения врачей, как это ни странно, к весьма упрощенному представлению о болезни. Понимание динамической реакции организма в результате экзогенных и эндогенных патогенетических факторов, влияющих на него, уступило место простому механическому подходу к больному, основанному не на синтезе всех данных врачебного наблюдения, а на отдельных фактах, на анализах разных категорий, воспринимаемых часто лечащим врачом без достаточной критики. Отсюда вытекает то, что я называю «коротким замыканием» врачебного мышления, когда, например, повышенная кислотность и скрытая кровь в желудочном содержимом или в испражнениях отождествляются с распознаванием язвы желудка, зозинофилия в крови — с глистами, альбуминурия — с нефритом и т. д. Отсюда целый ряд ошибок в диагностике, отсюда невозможность правильно распознавать заболевание, особенно в ранних стадиях развития его.
Показать, какое значение имеет изучение внутреннего мира больного для диагноза болезни, заострить внимание врача на острой проблеме соотношений между соматическим и психическим, поставить во весь рост перед врачом вопрос о необходимости планового исследования больного, не только аналитического, но и синтетического, является содержанием первой части этой книги.
Второе обстоятельство, заставившее меня взяться за перо, вытекает целиком из первого. Недооценка переживаний больного и психики его приводит врачей к недостаточно осторожному обращению с больными. Мы, конечно, далеко ушли от тех времен, когда врачи, как древние авгуры, облекали непроницаемой тайной свое искусство лечить больного человека. Больной чаще всего должен знать и сущность и происхождение своей болезни, но едва ли в достаточной мере оценивается тот вред, который могут принести при этом больному недостаточно осторожное поведение врача и помощников его, недооценка влияния всей медицинской обстановки на психику больного. Этот вред, как учит опыт, тем значительнее, чем больше авторитет врача, чем больше доверие к нему больного. Гиппократ в трактате о поведении врача («peri euschemosines») подробно останавливается на этой стороне врачебного дела и говорит: «Все, что надо делать, делай спокойно и умело, так, чтобы больной мало замечал то, что ты делаешь. Его надо, когда это следует, одобрить дружеским, веселым, участливым словом; надо думать только о больном; в случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования, но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением; но, главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого, — я имею в виду неосторожное сообщение и предсказание в отношении того, что грозит им, — решаются на крайние поступки (самоубийство)» (Anst; XVI).
Мы, разумеется, не всегда идем с Гиппократом; мы не можем и здесь целиком следовать его поучениям, однако несомненно, что совет мудрейшего из врачей, от которого нас отделяют два с половиной тысячелетия, в отношении осторожного обращения с психикой больного обязателен для врача и в наше время не меньше, чем во времена Гиппократа. Ведь наш больной достаточно грамотен, хорошо разбирается в документах, и хуже всего то, что он очень склонен делать из них и из слов врача далеко идущие выводы, не оправдываемые истинным положением вещей.
Вот почему недостаточно бережное отношение врача к психике больного, к его внутреннему миру, недостаточно строгое и требовательное отношение к себе, когда дело идет о контакте с больным, недооценка врачом значения своих слов и всего своего поведения легко ведет к психической травме, в результате которой может возникнуть психогенным’ путем целый ряд соматических расстройств и заболеваний.
Эти заболевания известны под именем иатрогенных (iatros — врач), т. е. таких, где врач является причиной болезни. Разумеется, дело идет о случаях, когда врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих иногда характер соматического заболевания. Опыт учит, что число таких иатрогенных заболеваний достаточно велико, что практически они ведут часто к понижению или даже к потере трудоспособности. Иногда они легко распознаются и требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом.
Моя небольшая книга «Врач и психогенез некоторых заболеваний внутренних органов», в которой я постарался наметить основные пути и механизмы происхождения иатрогений, вызвала большой интерес в широких массах врачей и показала актуальность поставленной проблемы.
Я считаю, что эти вопросы — изучение субъективной картины болезни и иатрогенные заболевания — представляют собой две стороны одного дела — правильного подхода врача к изучению личности больного человека, что я в порядке постарался наметить и изложить в настоящей работе. Здесь развернуты только основные установки проблемы, которую я считаю одинаково важной и с теоретической, и с практической стороны. Разработать методику углубленного исследования того, что я позволю себе назвать «внутренней картиной болезни», изучить механизмы иатрогений, вскрыть закономерность происхождения их, будет делом длинного ряда дальнейших исследований. Я хотел здесь только обратить внимание врачей и студентов на задачи, которые современная медицина ставит перед врачом как перед личностью, призванной в силу своей специальности влиять на другую личность — на больного. И если мне удастся помочь товарищам планово и методически изучать больного и избегать появления иатрогенных заболеваний у своих больных, цель этой книги будет достигнута.
Р. Лурия
Сентябрь 1935 г.
внутренняя картина болезней (предисловие) – предыдущая | следующая – врачу (предисловие)