Глава IV (влияние врача)

Это все составляет только на­учало расшифровывания того, о чем говорил Сеченов,— в темном самознании человеком его состояния здоровья или болезни, — того, что лежит в основе ответа боль­шого на вопрос врача, как он себя «чувствует». Это, разумеется, только начало научного понимания, того, что я считаю внутренней картиной болезни, но на­учало многообещающее. Из этих экзогенных факторов я хочу здесь отметить только один — влияние на человека врача, медицин­ского персонала и всей обстановки, связанной с изучением больного. Здесь прежде всего следует остановиться на отношении врача к больному как на психогенети­ческом факторе, в одном случае действующем пози­тивно, улучшающем течение болезни, вплоть до выз­доровления, в другом — действующем негативно, вызывающем иатрогенные заболевания. «Слово для человека, — писал И. П. Павлов, — есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных. Слово, благодаря всей предшествующей жиз­ни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет, и потому может вызвать все те действия, реакции орга­низма, которые обусловливают те раздражения»^[1]. Едва ли можно дать более точное научное определе­ние тому влиянию слова врача и, прибавим, всего его поведения — мимики, выражения лица и т. д. — на функцию больших полушарий больного. Совершенно очевидно, что это влияние слова и поведения врача будет особенно резко выражено, когда больной, как это чаще всего бывает, доверяет врачу и авторитетом вра­ча подготовлен к сопровождающему врачебное действие внушению. Это слово врача и является часто источни­ком интеллектуальной части аутопластической картины болезни. Таким образом, нет никакой необходимости принимать какие-то иррациональные пути возникнове­ния представлений, создающих внутреннюю картину бо­лезни у наших больных. Концепция о внутренней картине болезни в обеих ее частях — сензитивной и интеллектуальной — получа­ет солидное обоснование в современном учении о кортикальных регуляциях соматических процессов, на ко­тором мы уже останавливались в предыдущей главе. Значительно расширив рефлекторную теорию высшей нервной деятельности, К. М. Быков в дополнение к ре­цепторам из внешней среды, получившим от Шеррингтона название экстерорецепторов, прибавил и широко раз­вил учение о рецепторах, заложенных во внутренних ор­ганах и названных им интерорецепторами. Изучив ог­ромный экспериментальный материал о влиянии интерорецепторов на процессы в коре головного мозга ме­тодом условных рефлексов, К. М. Быков подробно ис­следовал механизмы возникновения «временных связей» отдельных внутренних органов, их систем, а также об­щих для всего организма процессов обмена веществ, и выявил ряд весьма важных для клиники закономерностей. Так, было установлено, что даже весьма кратковре­менные, продолжающиеся секундами, раздражения мо­гут вызывать в коре весьма существенные и Долго про­должающиеся импульсы, уже но афферентным путям глубоко изменяющие поведение органов. Путем интерорецепции в кору сигнализируется состояние «внутрен­него хозяйства» организма и в большой мере опреде­ляется самочувствие человека. Очевидно, этим путем возникают и могут быть расшифрованы те «темные» и «системные» чувства и ассоциации, о которых говорил И. М. Сеченов и которые иногда ярко отражаются в красивых образах больными. К. М. Быков совершенно правильно утверждает, что в физиологии человека (а тем более в патологии, при­бавлю я) нельзя противопоставлять рецепторы, воспринимающие раздражения внешней среды, рецепторам, воспринимающим раздражения внутренней среды. По­этому он строит наряду с учением о круговом ритме также и учение о взаимодействии экстеро- и интерорецепторов и стройную концепцию о кортикальной регу­ляции на началах условных рефлексов и временных свя­зей. Мне кажется, что эти новые достижения физиоло­гии дают основание считать, что сензитивная часть внутренней картины болезни передается по интерорецепторам, интеллектуальная по экстерорецепторам, но в зна­чительно более широком понимании их, включая не только внешние раздражения, но и мышление человека, возникающее под влиянием внешних раздражений. Такова теоретическая база нашей концепции о внут­ренней картине болезни. Дальнейшее углубление ее — дела комплексной ра­боты физиологов и клиницистов.

---