Итак, и современное состояние учения о центральной нервной системе как субстрате психики, и учение о соотношениях психических и соматических процессов как единой биосоциальной сущности организма, и современное состояние нашего медицинского мышления, и накопившийся клинический и ежедневный практический опыт врача, — все это приводит к необходимости пересмотреть и углубить изучение внутреннего мира больного человека. Учение об анамнезе в широком смысле этого слова должно быть поставлено на значительно высшую ступень и разработано так же тщательно, как методика объективного исследования больного. Надо, однако, с самого начала отдать себе отчет в величайших трудностях, стоящих перед нами на этом пути. Мы не имеем здесь того прочного базиса, на котором строятся наши объективные методы исследования, и вместо законов физики, химии и биохимии, располагаем только весьма шаткими данными молодой еще науки — экспериментальной психологии.
Между тем этой стороне дела в преподавании в высшей медицинской школе, а также в учебниках по внутренним болезням уделяют очень мало внимания. Как правило, врач, расспрашивая больного и собирая анамнез, мало руководствуется теми или иными методическими предпосылками, и речь идет именно только о собирании субъективных жалоб, а не об изучении внутренней картины болезни у данного больного.
Еще большие трудности составляет, разумеется, критическая оценка показаний больных. Врач при расспросе должен считаться с психическим типом больного. Если и недопустимо всецело переносить на человека результаты опыта, проделанного на животном, то все же очень любопытно, что И. П. Павлов[1] , изучая экспериментальные неврозы, установил у собак три главных психологических типа: нормальный в двух вариациях — спокойных, солидных животных и очень оживленных, подвижных и два отклонения от нормы — очень сильный тип и слабый тип, причем все эти типы животных, оказывается, различно заболевают после кастрации и у них при этом различно изменяются условные рефлексы.
И. П. Павлов считает, что эта классификация типов нервной системы у животных совпадает с классической классификацией темпераментов человека у Гиппократа.
Разумеется, значительно более сложны варианты нервно-психической сферы у человека, особенно у больного человека. Поэтому результаты изучения внутренней картины болезни зависят здесь не только от генотипических особенностей психики больного и от корреляции их всей социальной жизнью его, в первую очередь от условий труда, но и от состояния его нервно-психической сферы в данный момент, когда речь идет одновременно о влиянии болезненного процесса на психику и о влиянии психики на течение патологического процесса. Ибо нет никакого сомнения в том, что особенности психики данного больного подвергаются различным изменениям, весьма лабильным уже с того момента, когда pathos переходит у него в nosos когда здоровый человек превращается в больного. Именно здесь и необходимо при исследовании больного и его показаний строго учитывать его психическую реактивность и сенсибилизацию и отличать, что имеет под собой реальную почву и что является внушенным обстановкой, врачами, другими словами, что относится к реальной сензитивной картине болезни, а что является артефактом, созданным самим больным, содержанием интеллектуальной части его болезни. Надо сказать, что это требует известного опыта и не всегда легко, почему только методический анализ и обеспечивает правильное решение врача.
Всем хорошо известно из ежедневных наблюдений об изменении поведения и психики человека с того момента, когда он узнает о более или менее серьезной своей болезни, о необходимости подвергнуться операции, длительному больничному лечению, режиму, отличающему его от здорового человека и т. д. Зибек правильно говорит: «Если я знаю, что у меня имеется язва желудка, я совершенно иначе ощущаю изжогу и боли в желудке, чем когда я убежден в том, что она является только результатом приема не подходящей для меня пищи». В этом отношении особенно характерны изменения психики под влиянием ознакомления больного с содержанием того или иного анализа мочи, крови, испражнений, рентгеновского протокола, когда больной по-своему толкует результаты отклонений, стоящих на границе нормального, например, осадок уратов, фосфатов или оксалатов в моче, яйца власоглава в испражнениях, скрытую кровь в желудочном соке и т. д. Особенно резко меняются психика и общее самочувствие больных под влиянием недостаточно мотивированных сообщений лаборантов, рентгенологов, а часто и лечащих врачей, сделанных вскользь, между прочим, но резко травмирующих психику больных. Эти случаи и дают иатрогенные заболевания, когда серьезная nosos появляется при отсутствии сколько-нибудь значимой pathos.
Мы не можем здесь подробно останавливаться на исключительной важности вопросов о характере больного человека, что должно составить предмет отдельного коллективного труда психолога и клинициста. Я хочу только для освещения генеза внутренней картины болезни — и сензитивной, и интеллектуальной — остановиться на примере, который покажет, какие сложные закономерности должны существовать между болезнью, восприятием своих патологических ощущений больным и внешним их проявлением в речи и поведении больного, если учесть хотя бы один только фактор — эндокринный.
_____________________
[1] Павлов II. П. Двадцатилетний опыт изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. М., Медгиз, 1951, |с. 430.
влияние врача – предыдущая | следующая – ощущения больного