С.Б. Буклина

Москва, Россия

В литературе дефект воспроизведения “старых” знаний (полученных до болезни) именуется фокусной (Kapur et al., 1992), парциальной, либо селективной ретроградной амнезией (Kroll et al., 1997).

Селективная ретроградная амнезия описана при наличии самых разных, чаще обширных, повреждений головного мозга. Структуры мозга, при повреждении которых развиваются эти расстройства памяти, нуждаются в уточнении. Кроме того, особенности ретроградной амнезии в литературе сопоставлялись лишь с характером нарушений памяти на текущую информацию, другие нарушения высших психических функций при этом практически не изучались. Поэтому осталось неясным, дисфункция каких же отделов мозга сопровождает феномен селективной ретроградной амнезии и какие механизмы участвуют в его формировании.

Целью настоящей работы явилось изучение нарушения актуализации упроченных знаний в сопоставлении с особенностями расстройств других высших психических функций, а также с локализацией очагов повреждения головного мозга.

Всего проанализированы данные исследования 326 больных с пораже­ниями головного мозга разной локализации, большинство из которых были оперированы. Были отобраны больные с изолированными и сочетанными полушарными и перивентрикулярными повреждениями мозга. Среди них: 180 – пациенты с артериовенозными мальформациями (АВМ) глубинных структур головного мозга (области гиппокампа, хвостатого ядра, таламуса, поясной извилины и мозолистого тела), 104 человека имели артериовенозную мальформацию полушарной локализации (лобной – 46, височной – 33 и те­менной – 25), еще по 21 человеку имели краниофарингиому и арезорбтивную гидроцефалию, развившуюся вследствие кровоизлияния из артериальных аневризм. Все больные имели верификацию локализации повреждения го­ловного мозга: КТ и церебральную ангиографию, а многие – и интраоперационную верификацию.

Всем больным до и после операции проводилось комплексное стандарти­зированное нейропсихологическое обследование по методу А .Р. Лурия (1962, 1974 1976). Для оценки воспроизведения информации, полученной до забо­левания, больному предлагались вопросы, отражающие фактически только семантическую память. Больных просили сообщить основные даты и собы­тия своего анамнеза, состав семьи и даты рождения членов семьи. Пациенты перечисляли праздники, соответствующие нерабочим дням, сообщали даты и содержание основных исторических событий (Великой Отечественной Войны, Октябрьской революции и т.д.). В отдельных случаях (когда позволял культурный уровень больного) проводился опрос по основным питературным произведениям (“Евгений Онегин”, “Война и мир”).

Остановимся вначале на данных больных с АВМ глубинных структур. Практически все больные с АВМ за несколько месяцев – несколько лет до поступления в клинику перенесли внутричерепные кровоизлияния.

Феномен селективной ретроградной амнезии выявлен всего у 31 из 180 человек- при АВМ области гиппокампа у 9 из 43-х пациентов, АВМ хвостатого ядра – у 8 из 28, АВМ таламуса – у 5 из 31, АВМ поясной извилины – у 6 из 4s, АВМ мозолистого тела – у 3-х из 33-х больных. Эти мнестические расстройства отмечены у больных уже до операции, после операции удаления мальформации (и следовательно, повреждения указанной структуры) ни в одном случае подобных нарушений вновь не возникло. Обращал на себя внимание тот важный факт что все больные с селективной ретроградной амнезией имели в анамнезе тяжелые подтвержденные внутрижелудочковые кровоизлияния, что говорило и о сочетанном повреждении перивентрикулярных отделов мозга.

Необходимо отметить преобладание среди пациентов с амнезиеи бопьных с правосторонними мальформациями. Например, 6 из 9 больных, обнаруживших селективную ретроградную амнезию, имели АВМ правого гиппокампа и только трое – левого. Аналогично обстояло дело при других локализациях глубинных мальформаций. Но из пациентов с левосторонней локализацией АВМ часть имели признаки левшества или были левшами, другая часть перенесли очень тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние, что вместе со специфической нейропсихологической симптоматикой застав­ляло думать и о заинтересованности правого полушария.

Проявления селективной ретроградной амнезии у больных после кровоизлияний из АВМ глубинных структур были довольно однотипными. Большинство из этих пациентов затруднялись назвать отдельные истори­ческие даты, например, дату (или даже время года), год начала Великой Отечественной войны. Точные даты и основные события своего анамнеза больные называли правильно. В дополнение к этому, некоторые больные называли нерабочие праздничные дни в случайном порядке, не воспроиз­водили их последовательность, персеверировали. Чаще избирательность следов нарушалась при воспроизведении упроченных знаний больными с АВМ хвостатого ядра. И только в одном случае обнаружена грубая амнезия на содержание хорошо знакомых литературных произведений.

У всех этих больных до операции были выявлены модально-неспецифические нарушения памяти разной степени выраженности на текущую инфор­мацию. Важно, что степени расстройств памяти на текущую информацию и упроченные знания прямо коррелировали.

При комплексном нейропсихологическом исследовании больных с ретро­градной селективной амнезией довольно постоянно выявлялись одни и те же симптомы, причем как при правосторонней, так и левосторонней локализации АВМ. Практически всегда (независимо от стороны расположения АВМ) выявлялась недостаточная критичность больных, некоторая эйфория или эмоциональная монотонность, характерные для дисфункции правой лобной доли. Обращало на себя внимание, что у всех больных обнаруживались харак­терные пространственные расстройства, что говорило о недостаточности функции теменных долей, прежде всего – правой (Симерницкая, 1978). Это проявлялось в виде ошибок в пробах со схематическими часами по типу “плюс-минус 5 минут”, в отсутствии возможности передачи трехмерности изображения при копировании домика, чертеже. Кроме этого, весьма частой была и быстрая истощаемость больных при исследовании, что характерно для недостаточности функции диэнцефальной области (Корсакова, 1973).

Нарушение воспроизведения знаний, полученных еще до манифестации болезни, было выявлено до операции всего у 12 из 104 человек с полушарными АВМ только при наличии в анамнезе очень тяжелых кровоизлияний с внутрижелудочковым компонентом с длительной потерей сознания в остром периоде. Из 12 человек у 7 АВМ локализовалась справа, у 5 – слева. Эти 5 больных были правшами, но кровоизлияния были тяжелыми с потерей сознания в остром периоде на сутки и более.

После операции удаления полушарных АВМ ни разу не было обнаружено “новых” случаев селективной ретроградной амнезии, либо усугубления существующего данного синдрома. Это свидетельствовало о том, что для развития искомых расстройств памяти недостаточно изолированного пов­реждения отдельных долей мозга.

Нарушения воспроизведения знаний, полученных до болезни, и нейропсихологические синдромы у больных с полушарными и глубинными мальформациями имели схожие черты.

При исследовании 21 больного с краниофарингиомами, заполняющими полость третьего желудочка, выявлены всего три человека с нарушением воспроизведения упроченных в прошлом знаний.

дисфазия – предыдущая | следующая – диэнцефальная область

А. Р. Лурия и психология XXI века. Содержание