ПРЕМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Задачи, стоящие в настоящее время перед лечащим врачом, резко отличаются от задач, стоявших перед на­ми раньше. Еще недавно вопрос сводился главным об­разом к тому, чтобы прежде всего найти место заболе­вания в организме — sedes morbi или locus morbi.

Это основанное Морганьи и доведенное до логичес­кого конца Вирховом анатомо-морфологическое илило-калистическое мышление в медицине привело в XIX ве­ке к величайшим достижениям, дало возможность изу­чить тончайший субстрат многих заболеваний и выде­лить новые нозологические формы. Однако, фиксируя все внимание врача на вопросе о локализации болезни и на грубо анатомических изменениях больного органа, оно отвлекало его от понимания болезненного процесса в целом и заставляло изучать и лечить только более поздние стадии болезни. Между тем, если представить себе жизнь человека в виде кривой, на одном полюсе которой стоит здоровье (А), на другом — смерть (С), а на верхушке этой кривой — болезнь (В), то в течение целого ряда столетий дело лечащего врача-терапевта ограничивалось почти исключительно второй частью этой кривой — от болезни (В) к смерти (С). Первая же часть крцвой жизни каждого человека исключалась из сферы изучения клинициста и являлась как профи­лактика болезней делом социальной медицины. Вот по­чему, когда речь шла о locus morbi, имелись в виду глав­ным образом грубо анатомические и чаще всего необра­тимые изменения органов.

Современные же задачи терапевта передвинули центр внимания его на первую часть кривой жизни че­ловека — от здоровья (А) к болезни (В). Следователь­но, основной задачей врача-терапевта является распоз­навание заболеваний внутренних органов в возможно ранних стадиях их, когда практически можно рассчиты­вать на выздоровление и на полное восстановление тру­доспособности больного.

Огромную важность правильного распознавания бо­лезни в ранних ее стадиях всегда подчеркивали лучшие врачи всех времен. Так, Гиппократ в своем трактате о диете говорит: «Причины, вызывающие болезнь, не сра­зу поражают человека, а они накапливаются постепенно в нем с тем, чтобы в конце концов целиком проявить себя». Сюда относятся прежде всего такие заболевания, как рак, туберкулез, нефрит, диабет, гипертония и т. п. Состояние, которое стоит на границе между здоровьем и болезнью, обозначается как преморбидное^[1]. Оно требует активного вмешательства врача, чтобы ему не стать свидетелем уже необратимого органического за­болевания у своего больного. Врач-терапевт в своей ежедневной практике не должен ждать, когда он встретится с резко выраженными классическими формами страдания, изученными им на школьной скамье.

Если исключить острые случаи, то большинство боль­ных с ранними формами заболевания составляют те миллионы трудящихся, которые проходят через наши амбулатории, поликлиники и диспансеры и которые от­носительно редко попадают в стационары не только для лечения, но, что особенно важно, для своевременного правильного распознавания болезни. В ранних ста­диях заболевания, за немногими исключениями, речь идет, как известно, еще не столько о грубо анатомичес­ких изменениях органов и их систем с резко выражен­ными симптомами болезни, сколько главным образом о тонких и тончайших расстройствах функций организ­ма. Они протекают либо совершенно скрыто, либо со­ставляют причину ненормальных ощущений, заставляю­щих больного искать врачебной помощи или только со­вета.

Больной хочет знать мнение врача об этих своих новых ощущениях самого различного порядка — то характера физической боли, то общего недомогания, то только ограничения работоспособности, то, наконец, просто сознания, что он нездоров или ему грозит бо­лезнь.

Желая помочь врачу разобраться и определить при­роду и сущность своей болезни и зная по опыту или от других, что внимательный врач воздержится от поста­новки диагноза, прежде чем он не ознакомится с ре­зультатами ряда инструментальных и лабораторных ис­следований, больные, как известно, приходят часто к врачу уже с кучей разнообразных анализов (мочи, же­лудочного сока, испражнений, крови, кровяного давле­ния, рентгенологического исследования разных органов и т. д.). По сути дела врач при этом видит только про­токолы исследований, а не самые отделения и выделе­ния больного, к тому же протоколы, составленные без целевой установки, без сведений о больном, по трафа­рету; поэтому не всегда эти анализы безупречны. Одна­ко не всегда было так. Хорошие врачи даже античного мира и много столетий назад, когда не было совсем лабораторий, внимательно простым глазом изучали мо­чу, испражнения и мокроту своих больных и умели де­лать из этого осмотра очень полезные для диагноза болезни выводы. Это запечатлено в замечательной кар­тине Рембрандта, находящейся в картинной галерее в Амстердаме, где изображен, врач, рассматривающий у постели больной колбу с ее мочой. Молодые поколения врачей, как правило, не исследуя сами макроскопически мочу, испражнения, желудочный сок и другие выделе­ния больных, ограничиваются направлением их в лабо­раторию и несомненно теряют при этом много весьма полезных для диагноза данных.

Но и с самими анализами не все обстоит благопо­лучно. Прежде всего следует остановиться на порядке и количестве анализов. Здесь господствует не меньшая анархия, чем в самом содержании исследований. Боль­ше всего это относится к анализам, касающимся забо­леваний пищеварительного аппарата.

Еще хуже обстоит с рентгенологическим исследова­нием. Нередко без всяких оснований больные подвер­гаются очень частому и длительному исследованию рент­геновскими лучами, что не всегда проходит для них безнаказанно. Кто не видел у больного целые пачки рентгеновских протоколов из различных кабинетов, иногда стереотипно повторяющих штампованные запи­си формы желудка и «отсутствие подозрений» на язву?