/     /  
Глава III. О СУБЪЕКТИВНОМ И ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО

Глава III. О СУБЪЕКТИВНОМ И ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО

Ограничимся пока только вопросами, касающимися по­ведения врача при диагностике заболеваний внутренних органов, особенно ранних и невыраженных форм этих заболеваний. Кто же прав в этом старом с точки зре­ния современного медицинского мышления споре о под­ходе к больному — Захарьин или Боткин? Чей метод исследования более приемлем для нас теперь? Совер­шенно очевидно, что в этом споре не был прав ни тот, ни другой и что нельзя отдавать предпочтение ни субъ­ективному, ни объективному методу исследования больного именно потому, что такая концепция избрания то­го или другого метода и отражает дуализм или парал­лелизм психических и соматических категорий в орга­низме больного, по существу практически друг от друга не отделимых.

Не оправдал себя и путь преимущественно объек­тивного исследования больного — поиски определенных, особенно числовых показателей патологических процес­сов, упрощение постановки диагноза путем лаборатор­ных и инструментальных методов исследования, к чему в течение последних десятилетий стремились и стремят­ся отдельные клиницисты. Несомненно, те или иные кон­станты, например, в отношении отдельных составных частей мочи, процентного содержания электролитов, са­хара, азотистых соединений, хлоридов в крови, кислот­ных валентностей в желудочном соке, определение ос­новного обмена, состояние буферных субстанций в кро­ви и тканях, соотношения белковых фракций — все это в недосягаемых прежде для врача размерах углубило и качественно, и количественно понимание отдель­ных биохимических и биофизических процессов в орга­низме, поэтому наши поиски в этом направле­нии надо продолжать с еще большей на­стойчивостью. Но если мы, с другой стороны, вспомним надежды, возлагавшиеся на каждый отдель­ный метод его авторами и адептами в то время, когда он был предложен, то надо сознаться, что каждый раз преувеличенные надежды эти опрокидывались критикой клинического опыта, и во всяком случае одни анализы, константы и пробы никогда не могли заменить собой синтетической работы врача, необходимой для установления правильного диагноза болезни.

Вспомним хотя бы фармакологические методы иссле­дования вегетативной нервной системы в том виде, как они широко еще применяются, или основного обмена, гликемических кривых, многочисленные специфические реакции для раннего диагноза новообразования и даже значение реакции Вассермана, например, в диагностике: висцерального сифилиса. Ведь ни один отрицательный результат лабораторных исследований не исключает данного заболевания внутренних органов, если клиническая картина болезни говорит в его пользу. Я припоминаю, например, случаи центральных пневмоний у молодых и крепких субъектов, где наличие лейкопений ставило нас в большое затруднение и где она получила свое объяснение в малярийной этиологии этих пневмо­ний как эпималярийных заболеваний, что можно было легко установить из анамнеза больного. Как известно, даже такой строго объективный показатель, как темпе­ратура тела, не может считаться безусловным. Так, мы наблюдаем при хронических нефритах плевриты и пнев­монии и без повышения температуры или при лечении пневмонии сульфамидами, несмотря на падение темпе­ратуры тела, рентгенологически удавалось установить поступательное движение воспалительного процесса в легких. Я не буду останавливаться на бесчисленных клини­ческих наблюдениях и бесспорных фактах, когда, напри­мер, отрицательная реакция Вассермана удерживала врача от постановки диагноза висцерального сифилиса при наличии синдромов, свойственных этому заболева­нию, и когда при назначении специфического противосифилитического лечения в крови появлялась резко по­ложительная реакция Вассермана. Эти факты хорошо известны каждому клиницисту. Итак, все объективное, начиная с физических мето­дов исследования и оценки врачом внешнего вида боль­ного и кончая такими сугубо объективными методами, как лабораторные, инструментальные, даже рентгено­скопия и эндоскопия, в известной степени относительно и становится значимым только тогда, когда оно прелом­ляется через призму критики и синтеза исследующего врача. И глубоко прав Бергман: «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, как результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и во­обще для того, чтобы заниматься врачебным делом». Вот почему тот же Бергман еще в 1922 г. в своем док­ладе о язве желудка с сожалением говорил о том, на­сколько врачи пренебрегают до сих пор изучением субъ­ективных жалоб больного, несмотря на то что для диа­гноза этой болезни правильный, критический расспрос больного, требующий, правда, много времени и труда, имеет гораздо большее значение, чем, например, определение в желудочном соке кислотных валентностей ме­тодом газовых цепей, который в то время был очень модным и увлекал отдельных клиницистов, отражая стремление приложить к клинике методику точных наук. Это мнение Бергмана особенно любопытно, если мы вспомним, что даже сам основоположник желудочной патологии Леубе в 70-х годах прошлого столетия, в эпоху, когда только что было предложено изучение зон­дом химизма желудка, считал совершенно лишней по­терей времени собирание анамнеза у желудочных боль­ных, если в распоряжении врача имеются такие мощ­ные объективные методы исследования, как всесторон­нее изучение содержимого желудка у живого человека. Как мало осталось в наши дни от этого триумфа пер­вых лет зондирования больного желудка и какими бесконечно сложными оказались эти простые цифры «кис­лотности», когда речь идет об установлении той или иной гастропатии. Какая серьезная критика требуется от врача при оценке результатов анализа секреции же­лудка теперь, после 60 лет упорных и многочисленных работ в этом направлении! Как мне пришлось неодно­кратно наблюдать и в мирных условиях, и в госпиталях тыла, многочисленные анализы желудочного сока в случае повышения кислотности давали врачам основа­ние месяцами держать больного в госпиталях, тогда как он давно подлежал возвращению в свою часть. И, наконец, эти весьма условные и спорные цифры кис­лотности очень часто решают судьбу бойца в военных комиссиях в качестве «бесспорного» и «объективного» симптома.  

субъективные ощущения испытуемых - предыдущая | следующая - относительность исследования

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым


Записаться на онлайн консультацию к психологу

Мартынов Сергей Егорович
Семейный психолог, психотерапевт, клинический психолог, преподаватель по психотерапии МГУ, МИПЗ
Малкина Кристина Игоревна
Семейный психолог. Сексотерапевт. Психодиагност. Арт-терапевт
Раманни Галина Алексеевна
Клинический психолог, детский и подростковый психолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт, DBT-терапевт, психотерапевт
Гольм Мария Александровна
Клинический психолог
Щур Анастасия Евгеньевна
Психолог, психотерапевт
Шумай Екатерина Михайловна
Психолог
Аристова Влада Вячеславовна
Клинический психолог
Канушкина Алиса Романовна
Психолог, когнитивно-поведенческий терапевт, детский нейропсихолог
Демина Мария Дмитриевна
Клинический психолог, психолог-психотерапевт
Чепелюк Анастасия Андреевна
Психоаналитически ориентированный терапевт, клинический психолог, нейропсихолог
Кулаков Сергей Сергеевич
Клинический психолог, ведущий специалист-психолог с заключением для суда
Скорина Елена Петровна
Клинический психолог детский и взрослый, кандидат педагогических наук
Михайлова Анна Дмитриевна
Клинический психолог, психотерапевт
Алиева Лейла Мусаферовна
Психотерапевт, психолог
Оганезов Сергей Альбертович
Психотерапевт-сексолог, клинический психолог
Юзьвак Екатерина Григорьевна
Психотерапевт, психолог, психоаналитик
Копьев Андрей Феликсович
Клинический психолог
Ермушева Анастасия Алексеевна
Клинический психолог, психоаналитически ориентированный специалист
Александров Антон Сергеевич
Клинический психолог, психодиагност, детский нейропсихолог
Катунина Дарья Сергеевна
Психолог
Федченко Ирина Владимировна
Когнитивный психотерапевт, клинический психолог
Голова Екатерина Викторовна
Клинический психолог, телесно-ориентированный психотерапевт
Алякаева Мадина Фатовна
Клинический психолог, член ассоциации EMDR терапевтов
Зайцева Татьяна Евгеньевна
Детский клинический психолог
Крылова Наталия Николаевна
Клинический психолог
Берковская Наталья Викторовна
Психолог
Бучнева Полина Дмитриевна
Детский психолог
Арутюнов Эрнест Иванович
Клинический психолог, психоаналитический психотерапевт, тренер навыков DBT
Павлова Вселена Александровна
Психолог
Егиазарян Элеонора Александровна
Клинический психолог
Корзюкова Дарья Андреевна
Клинический психолог, член Ассоциации Когнитивно-поведенческой психотерапии
Чибисова Полина Алексеевна
Психолог
Телицына Юлия Вадимовна
Клинический психолог
Гоголаури Ирина Сергеевна
Психолог
Шувалов Валерий Алексеевич
Клинический психолог, патопсихология
Ольшанская Полина Алексеевна
Клинический психолог
Киселева Ольга Андреевна
Психолог
Моисеева Полина Алексеевна
Клинический психолог
Мартишина Ирина Сергеевна
Клинический психолог
Градскова Анастасия Андреевна
Психолог
Рассказова Елена Игоревна
Клинический психолог, психотерапевт

Контакты

м. Кузнецкий мост
м. Трубная
Адрес: Москва, Неглинная улица, дом 14/1А
Телефон: +7 (495) 260-04-69
Часы работы : 9:00 – 22:00 (без выходных и перерыва на обед)