Ограничимся пока только вопросами, касающимися по­ведения врача при диагностике заболеваний внутренних органов, особенно ранних и невыраженных форм этих заболеваний. Кто же прав в этом старом с точки зре­ния современного медицинского мышления споре о под­ходе к больному — Захарьин или Боткин? Чей метод исследования более приемлем для нас теперь? Совер­шенно очевидно, что в этом споре не был прав ни тот, ни другой и что нельзя отдавать предпочтение ни субъ­ективному, ни объективному методу исследования больного именно потому, что такая концепция избрания то­го или другого метода и отражает дуализм или парал­лелизм психических и соматических категорий в орга­низме больного, по существу практически друг от друга не отделимых.

Не оправдал себя и путь преимущественно объек­тивного исследования больного — поиски определенных, особенно числовых показателей патологических процес­сов, упрощение постановки диагноза путем лаборатор­ных и инструментальных методов исследования, к чему в течение последних десятилетий стремились и стремят­ся отдельные клиницисты. Несомненно, те или иные кон­станты, например, в отношении отдельных составных частей мочи, процентного содержания электролитов, са­хара, азотистых соединений, хлоридов в крови, кислот­ных валентностей в желудочном соке, определение ос­новного обмена, состояние буферных субстанций в кро­ви и тканях, соотношения белковых фракций — все это в недосягаемых прежде для врача размерах углубило и качественно, и количественно понимание отдель­ных биохимических и биофизических процессов в орга­низме, поэтому наши поиски в этом направле­нии надо продолжать с еще большей на­стойчивостью. Но если мы, с другой стороны, вспомним надежды, возлагавшиеся на каждый отдель­ный метод его авторами и адептами в то время, когда он был предложен, то надо сознаться, что каждый раз преувеличенные надежды эти опрокидывались критикой клинического опыта, и во всяком случае одни анализы, константы и пробы никогда не могли заменить собой синтетической работы врача, необходимой для установления правильного диагноза болезни.

Вспомним хотя бы фармакологические методы иссле­дования вегетативной нервной системы в том виде, как они широко еще применяются, или основного обмена, гликемических кривых, многочисленные специфические реакции для раннего диагноза новообразования и даже значение реакции Вассермана, например, в диагностике: висцерального сифилиса. Ведь ни один отрицательный результат лабораторных исследований не исключает данного заболевания внутренних органов, если клиническая картина болезни говорит в его пользу. Я припоминаю, например, случаи центральных пневмоний у молодых и крепких субъектов, где наличие лейкопений ставило нас в большое затруднение и где она получила свое объяснение в малярийной этиологии этих пневмо­ний как эпималярийных заболеваний, что можно было легко установить из анамнеза больного. Как известно, даже такой строго объективный показатель, как темпе­ратура тела, не может считаться безусловным. Так, мы наблюдаем при хронических нефритах плевриты и пнев­монии и без повышения температуры или при лечении пневмонии сульфамидами, несмотря на падение темпе­ратуры тела, рентгенологически удавалось установить поступательное движение воспалительного процесса в легких.

Я не буду останавливаться на бесчисленных клини­ческих наблюдениях и бесспорных фактах, когда, напри­мер, отрицательная реакция Вассермана удерживала врача от постановки диагноза висцерального сифилиса при наличии синдромов, свойственных этому заболева­нию, и когда при назначении специфического противосифилитического лечения в крови появлялась резко по­ложительная реакция Вассермана. Эти факты хорошо известны каждому клиницисту.

Итак, все объективное, начиная с физических мето­дов исследования и оценки врачом внешнего вида боль­ного и кончая такими сугубо объективными методами, как лабораторные, инструментальные, даже рентгено­скопия и эндоскопия, в известной степени относительно и становится значимым только тогда, когда оно прелом­ляется через призму критики и синтеза исследующего врача. И глубоко прав Бергман: «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, как результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и во­обще для того, чтобы заниматься врачебным делом». Вот почему тот же Бергман еще в 1922 г. в своем док­ладе о язве желудка с сожалением говорил о том, на­сколько врачи пренебрегают до сих пор изучением субъ­ективных жалоб больного, несмотря на то что для диа­гноза этой болезни правильный, критический расспрос больного, требующий, правда, много времени и труда, имеет гораздо большее значение, чем, например, определение в желудочном соке кислотных валентностей ме­тодом газовых цепей, который в то время был очень модным и увлекал отдельных клиницистов, отражая стремление приложить к клинике методику точных наук.

Это мнение Бергмана особенно любопытно, если мы вспомним, что даже сам основоположник желудочной патологии Леубе в 70-х годах прошлого столетия, в эпоху, когда только что было предложено изучение зон­дом химизма желудка, считал совершенно лишней по­терей времени собирание анамнеза у желудочных боль­ных, если в распоряжении врача имеются такие мощ­ные объективные методы исследования, как всесторон­нее изучение содержимого желудка у живого человека. Как мало осталось в наши дни от этого триумфа пер­вых лет зондирования больного желудка и какими бесконечно сложными оказались эти простые цифры «кис­лотности», когда речь идет об установлении той или иной гастропатии. Какая серьезная критика требуется от врача при оценке результатов анализа секреции же­лудка теперь, после 60 лет упорных и многочисленных работ в этом направлении! Как мне пришлось неодно­кратно наблюдать и в мирных условиях, и в госпиталях тыла, многочисленные анализы желудочного сока в случае повышения кислотности давали врачам основа­ние месяцами держать больного в госпиталях, тогда как он давно подлежал возвращению в свою часть. И, наконец, эти весьма условные и спорные цифры кис­лотности очень часто решают судьбу бойца в военных комиссиях в качестве «бесспорного» и «объективного» симптома.

субъективные ощущения испытуемых – предыдущая | следующая – относительность исследования

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым