Ограничимся пока только вопросами, касающимися поведения врача при диагностике заболеваний внутренних органов, особенно ранних и невыраженных форм этих заболеваний. Кто же прав в этом старом с точки зрения современного медицинского мышления споре о подходе к больному — Захарьин или Боткин? Чей метод исследования более приемлем для нас теперь? Совершенно очевидно, что в этом споре не был прав ни тот, ни другой и что нельзя отдавать предпочтение ни субъективному, ни объективному методу исследования больного именно потому, что такая концепция избрания того или другого метода и отражает дуализм или параллелизм психических и соматических категорий в организме больного, по существу практически друг от друга не отделимых.
Не оправдал себя и путь преимущественно объективного исследования больного — поиски определенных, особенно числовых показателей патологических процессов, упрощение постановки диагноза путем лабораторных и инструментальных методов исследования, к чему в течение последних десятилетий стремились и стремятся отдельные клиницисты. Несомненно, те или иные константы, например, в отношении отдельных составных частей мочи, процентного содержания электролитов, сахара, азотистых соединений, хлоридов в крови, кислотных валентностей в желудочном соке, определение основного обмена, состояние буферных субстанций в крови и тканях, соотношения белковых фракций — все это в недосягаемых прежде для врача размерах углубило и качественно, и количественно понимание отдельных биохимических и биофизических процессов в организме, поэтому наши поиски в этом направлении надо продолжать с еще большей настойчивостью. Но если мы, с другой стороны, вспомним надежды, возлагавшиеся на каждый отдельный метод его авторами и адептами в то время, когда он был предложен, то надо сознаться, что каждый раз преувеличенные надежды эти опрокидывались критикой клинического опыта, и во всяком случае одни анализы, константы и пробы никогда не могли заменить собой синтетической работы врача, необходимой для установления правильного диагноза болезни.
Вспомним хотя бы фармакологические методы исследования вегетативной нервной системы в том виде, как они широко еще применяются, или основного обмена, гликемических кривых, многочисленные специфические реакции для раннего диагноза новообразования и даже значение реакции Вассермана, например, в диагностике: висцерального сифилиса. Ведь ни один отрицательный результат лабораторных исследований не исключает данного заболевания внутренних органов, если клиническая картина болезни говорит в его пользу. Я припоминаю, например, случаи центральных пневмоний у молодых и крепких субъектов, где наличие лейкопений ставило нас в большое затруднение и где она получила свое объяснение в малярийной этиологии этих пневмоний как эпималярийных заболеваний, что можно было легко установить из анамнеза больного. Как известно, даже такой строго объективный показатель, как температура тела, не может считаться безусловным. Так, мы наблюдаем при хронических нефритах плевриты и пневмонии и без повышения температуры или при лечении пневмонии сульфамидами, несмотря на падение температуры тела, рентгенологически удавалось установить поступательное движение воспалительного процесса в легких. Я не буду останавливаться на бесчисленных клинических наблюдениях и бесспорных фактах, когда, например, отрицательная реакция Вассермана удерживала врача от постановки диагноза висцерального сифилиса при наличии синдромов, свойственных этому заболеванию, и когда при назначении специфического противосифилитического лечения в крови появлялась резко положительная реакция Вассермана. Эти факты хорошо известны каждому клиницисту. Итак, все объективное, начиная с физических методов исследования и оценки врачом внешнего вида больного и кончая такими сугубо объективными методами, как лабораторные, инструментальные, даже рентгеноскопия и эндоскопия, в известной степени относительно и становится значимым только тогда, когда оно преломляется через призму критики и синтеза исследующего врача. И глубоко прав Бергман: «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, как результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и вообще для того, чтобы заниматься врачебным делом». Вот почему тот же Бергман еще в 1922 г. в своем докладе о язве желудка с сожалением говорил о том, насколько врачи пренебрегают до сих пор изучением субъективных жалоб больного, несмотря на то что для диагноза этой болезни правильный, критический расспрос больного, требующий, правда, много времени и труда, имеет гораздо большее значение, чем, например, определение в желудочном соке кислотных валентностей методом газовых цепей, который в то время был очень модным и увлекал отдельных клиницистов, отражая стремление приложить к клинике методику точных наук. Это мнение Бергмана особенно любопытно, если мы вспомним, что даже сам основоположник желудочной патологии Леубе в 70-х годах прошлого столетия, в эпоху, когда только что было предложено изучение зондом химизма желудка, считал совершенно лишней потерей времени собирание анамнеза у желудочных больных, если в распоряжении врача имеются такие мощные объективные методы исследования, как всестороннее изучение содержимого желудка у живого человека. Как мало осталось в наши дни от этого триумфа первых лет зондирования больного желудка и какими бесконечно сложными оказались эти простые цифры «кислотности», когда речь идет об установлении той или иной гастропатии. Какая серьезная критика требуется от врача при оценке результатов анализа секреции желудка теперь, после 60 лет упорных и многочисленных работ в этом направлении! Как мне пришлось неоднократно наблюдать и в мирных условиях, и в госпиталях тыла, многочисленные анализы желудочного сока в случае повышения кислотности давали врачам основание месяцами держать больного в госпиталях, тогда как он давно подлежал возвращению в свою часть. И, наконец, эти весьма условные и спорные цифры кислотности очень часто решают судьбу бойца в военных комиссиях в качестве «бесспорного» и «объективного» симптома.субъективные ощущения испытуемых - предыдущая | следующая - относительность исследования