canada goose femme pas cher Soldes Louboutin Chaussures louboutin outlet uk billig canada goose canada goose tilbud goyard pas cher longchamp bags outlet Monlcer udsalg YSL replica sac louis vuitton pas cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose Outlet UK Moncler Outlet uk hermes pas cher Bolsos Longchamp España Moncler Jakker tilbud Parajumpers Jakker tilbud Ralph Lauren Soldes Parajumpers Outlet louis vuitton replica Moncler Jas sale Billiga Canada Goose Jacka Canada Goose outlet Billiga Moncler Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Louboutin Soldes Canada Goose Pas Cher Hemers replica Doudoune Canada Goose Pas Cher prada replica Canada Goose Pas Cher Canada Goose Soldes Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose outlet Canada Goose outlet Canada Goose outlet

Исследования больного и диагноз. Относительность и субъективизм исследований.

Глава III (относительность исследования)

Или рентгенологический метод исследования боль­ных. Едва ли в истории медицины какое-нибудь другое открытие представителя теоретической науки имело такое большое значение для распознавания болезней, как открытие физика Рентгена. Но вместе с тем попытка ставить диагнозы только на рентгеновском эк­ране или по снимку, оторвано от всего сложного синтетического понимания больного человека, уже не раз приводила к величайшим диагностическим ошибкам. Ограничусь для примера огромными и бесспорны­ми достижениями в области диагностики заболеваний желудка методом «рельефа». Казалось бы, что по виду и характеру складок слизистой желудка легко можно не только говорить о гастрите, но и определять форму его – гипертрофическую и атрофическую. Однако оказалось что эти заключения требуют больших и специальных знаний рентгенолога и сами по себе еще далеко не решают вопроса о распознавании разных форм гастритов. Мало того, исследования последних лет, например ра­боты Вестфаля и Кукук, показали, что рентгенологичес­кие картины, совершенно аналогичные рельефу гастри­та, получаются также в результате одного раздражения вегетативной системы, т. е. неврогенно, или под влияни­ем чисто психических воздействий на человека. Мы ви­дим, таким образом, какая величайшая осторожность !требуется от врача, когда речь идет об оценке даже такого сугубо «объективного», по мнению больных и мно­гих врачей, метода, как рентгенологическое исследова­ние. Эта осторожность при учете рентгеновского прото­кола диктуется прежде всего весьма различной подго­товкой рентгенологов, особенно в области легочного ту­беркулеза и болезней желудка и кишечника, почему и получаются весьма различные и часто исключающие друг друга заключения. Ежедневно и в мирной обста­новке то и дело встречаются большие расхождения клинических и рентгенологических данных, но в усло­виях военного времени игнорирование методического ис­следования больного с диагнозом, основанным только на рентгеновском протоколе, ведет к крупнейшим врачебным ошибкам. На большом материале N-ского тера­певтического госпиталя мы только в 35% могли уста­новить квалифицированным рентгенологическим исследованием наличие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это ставило врачей в очень затруднительное положение уже потому, что, основываясь на этих документах, полученных на прежних этапах эвакуации, а иногда и до призыва на военную службу, бойцы и ко­мандиры весьма настойчиво требовали представления их на комиссию, будучи твердо убеждены в непогреши­мости диагноза язвы.

Я уже не буду говорить о постоянных попытках ла­бораторного распознавания злокачественных новообра­зований в ранних стадиях только по анализу крови или мочи. Как известно, все попытки (Ботелло, Кан и др.) найти такие иатогномоничные для злокачественных опухолей реакции окончились неудачей. Результаты лабораторного исследования дают только небольшой штрих; многогранной клинике злокачественных опухолей и, как учит опыт, мало способствуют ранней диагностике, например, рака желудка.

Кстати, подозрение на рак желудка в скрытых его стадиях гораздо легче возникает при тщательном и ме­тодическом изучении субъективных жалоб больного, чем при лабораторном, в том числе и рентгенологическом исследовании, и несвоевременное распознавание рака желудка и особенно кишечника часто находится в пря­мой зависимости от недооценки врачом первых нети­пичных для новообразований даже не столько жалоб, сколько ощущений больного («gastric discomfort»).

Этих немногих примеров, мне кажется, вполне до­статочно для того, чтобы стала совершенно очевидной вся относительность и большая доля субъективизма да­же наиболее точных объективных методов исследования больного организма.

С другой стороны, субъективное исследование больного с первого же момента сопровождается и неразрыв­но связано с целым рядом объективных данных, получаемых врачом. Ведь больной, излагая свои жалобы и переживания, делает целый ряд движений, то указывая на место, где он ощущает боли, то отражая на лице ряд переживаний, то открывая их врачу передачей своих субъективных ощущений в интонации голоса, в его модуляции, в самой структуре своей речи. Задача врача в его работе по построению диагноза сводится по­этому, во-первых, к тому, чтобы не пропустить этих мел­ких проявлений болезни, где субъективное теснейшим, образом связано с объективным; во-вторых, к тому, что­бы связать полученные впечатления, так сказать, осознать их, какими бы ничтожными ни казались врачу эти симптомы на первый взгляд, и, наконец, в-третьих, к тому, чтобы планомерно оценить их в своей конечной синтетической работе по установлению диагноза.

Именно эту задачу я и поставил перед собой уже много лет назад и старался практически проводить ее при исследовании больных как в клинике, так особенно в поликлинике и амбулатории. Мой многолетний опыт привел меня к заключению о необходимости пересмотреть самую методику субъективного исследования больного в том виде, в котором она обычно применяется. Я убедился в том, что недисциплинированный paccripod больного врачом и недостаточное внимание врача к этой части его работы ведет часто к диагностическим и терапевтическим ошибкам, которых можно избежать; применив методику собирания анамнеза, более соответствующую нашим современным представлениям о бо­лезни как многогранной реакции организма — единого психофизиологического целого — на экзогенные и эндогенные патогенетические факторы. Таким образом, перед врачом стоит нелегкая задача при постановке диагноза методически правильно соче­тать в одинаковой мере существенные данные субъек­тивного и объективного исследования больного.

Гиппократ и его последователи умели счастливо со­четать эти две неразрывно между собой связанные части одной задачи. Этому учили лучшие врачи всех времен, никогда не пренебрегавшие внимательной оценкой жа­лоб и ощущений своих больных. Этого же требуют от врача новейшие достижения теории медицины, в осо­бенности новые данные физиологии закономерной связи соматических и психических процессов.

 

объективность исследования врача – предыдущая | следующая – внутренняя картина болезни

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым

Яндекс.Метрика