Яндекс.Метрика

Глава III (относительность исследования)

Или рентгенологический метод исследования боль­ных. Едва ли в истории медицины какое-нибудь другое открытие представителя теоретической науки имело такое большое значение для распознавания болезней, как открытие физика Рентгена. Но вместе с тем попытка ставить диагнозы только на рентгеновском эк­ране или по снимку, оторвано от всего сложного синтетического понимания больного человека, уже не раз приводила к величайшим диагностическим ошибкам. Ограничусь для примера огромными и бесспорны­ми достижениями в области диагностики заболеваний желудка методом «рельефа». Казалось бы, что по виду и характеру складок слизистой желудка легко можно не только говорить о гастрите, но и определять форму его – гипертрофическую и атрофическую. Однако оказалось что эти заключения требуют больших и специальных знаний рентгенолога и сами по себе еще далеко не решают вопроса о распознавании разных форм гастритов. Мало того, исследования последних лет, например ра­боты Вестфаля и Кукук, показали, что рентгенологичес­кие картины, совершенно аналогичные рельефу гастри­та, получаются также в результате одного раздражения вегетативной системы, т. е. неврогенно, или под влияни­ем чисто психических воздействий на человека. Мы ви­дим, таким образом, какая величайшая осторожность !требуется от врача, когда речь идет об оценке даже такого сугубо «объективного», по мнению больных и мно­гих врачей, метода, как рентгенологическое исследова­ние. Эта осторожность при учете рентгеновского прото­кола диктуется прежде всего весьма различной подго­товкой рентгенологов, особенно в области легочного ту­беркулеза и болезней желудка и кишечника, почему и получаются весьма различные и часто исключающие друг друга заключения. Ежедневно и в мирной обста­новке то и дело встречаются большие расхождения клинических и рентгенологических данных, но в усло­виях военного времени игнорирование методического ис­следования больного с диагнозом, основанным только на рентгеновском протоколе, ведет к крупнейшим врачебным ошибкам. На большом материале N-ского тера­певтического госпиталя мы только в 35% могли уста­новить квалифицированным рентгенологическим исследованием наличие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это ставило врачей в очень затруднительное положение уже потому, что, основываясь на этих документах, полученных на прежних этапах эвакуации, а иногда и до призыва на военную службу, бойцы и ко­мандиры весьма настойчиво требовали представления их на комиссию, будучи твердо убеждены в непогреши­мости диагноза язвы.

Я уже не буду говорить о постоянных попытках ла­бораторного распознавания злокачественных новообра­зований в ранних стадиях только по анализу крови или мочи. Как известно, все попытки (Ботелло, Кан и др.) найти такие иатогномоничные для злокачественных опухолей реакции окончились неудачей. Результаты лабораторного исследования дают только небольшой штрих; многогранной клинике злокачественных опухолей и, как учит опыт, мало способствуют ранней диагностике, например, рака желудка.

Кстати, подозрение на рак желудка в скрытых его стадиях гораздо легче возникает при тщательном и ме­тодическом изучении субъективных жалоб больного, чем при лабораторном, в том числе и рентгенологическом исследовании, и несвоевременное распознавание рака желудка и особенно кишечника часто находится в пря­мой зависимости от недооценки врачом первых нети­пичных для новообразований даже не столько жалоб, сколько ощущений больного («gastric discomfort»).

Этих немногих примеров, мне кажется, вполне до­статочно для того, чтобы стала совершенно очевидной вся относительность и большая доля субъективизма да­же наиболее точных объективных методов исследования больного организма.

С другой стороны, субъективное исследование больного с первого же момента сопровождается и неразрыв­но связано с целым рядом объективных данных, получаемых врачом. Ведь больной, излагая свои жалобы и переживания, делает целый ряд движений, то указывая на место, где он ощущает боли, то отражая на лице ряд переживаний, то открывая их врачу передачей своих субъективных ощущений в интонации голоса, в его модуляции, в самой структуре своей речи. Задача врача в его работе по построению диагноза сводится по­этому, во-первых, к тому, чтобы не пропустить этих мел­ких проявлений болезни, где субъективное теснейшим, образом связано с объективным; во-вторых, к тому, что­бы связать полученные впечатления, так сказать, осознать их, какими бы ничтожными ни казались врачу эти симптомы на первый взгляд, и, наконец, в-третьих, к тому, чтобы планомерно оценить их в своей конечной синтетической работе по установлению диагноза.

Именно эту задачу я и поставил перед собой уже много лет назад и старался практически проводить ее при исследовании больных как в клинике, так особенно в поликлинике и амбулатории. Мой многолетний опыт привел меня к заключению о необходимости пересмотреть самую методику субъективного исследования больного в том виде, в котором она обычно применяется. Я убедился в том, что недисциплинированный paccripod больного врачом и недостаточное внимание врача к этой части его работы ведет часто к диагностическим и терапевтическим ошибкам, которых можно избежать; применив методику собирания анамнеза, более соответствующую нашим современным представлениям о бо­лезни как многогранной реакции организма — единого психофизиологического целого — на экзогенные и эндогенные патогенетические факторы. Таким образом, перед врачом стоит нелегкая задача при постановке диагноза методически правильно соче­тать в одинаковой мере существенные данные субъек­тивного и объективного исследования больного.

Гиппократ и его последователи умели счастливо со­четать эти две неразрывно между собой связанные части одной задачи. Этому учили лучшие врачи всех времен, никогда не пренебрегавшие внимательной оценкой жа­лоб и ощущений своих больных. Этого же требуют от врача новейшие достижения теории медицины, в осо­бенности новые данные физиологии закономерной связи соматических и психических процессов.

 

объективность исследования врача – предыдущая | следующая – внутренняя картина болезни

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым