.jpg)
.jpg)
.jpg)
Одним из самых частых источников иатрогении является, однако, не рентгенолог, биохимик или лаборант, а сам лечащий врач, если он не учитывает возможности возникновения иатрогении на всех этапах своего контакта с больным.
Выше мы уже рассмотрели механизмы возникновения иатрогении при первой встрече врача с больным, при собирании анамнеза и при изучении внутренней картины болезни. Но и в дальнейшем примеры негативной психотерапии встречаются в клинике ежедневно. Я остановлюсь на некоторых из них только для иллюстрации высказанных здесь соображений и установок.
Чаще всего приходится видеть больных с иатрогенными заболеваниями пищеварительного аппарата. «Катар желудка», как известно, — одно из самых популярных у населения заболеваний, и многими считается еще до сих пор неизлечимой болезнью, внушающей большую тревогу. Мне приходится почти ежедневно видеть больных, неизменно отвечающих на вопрос, что у него болит: «катар желудка», или «катар кишок», или «колит». Диагноз этот был сообщен больному уже несколькими врачами, между тем, тщательное исследование показывает, что речь идет о безусловно здоровом желудке или кишечнике, и либо вовсе нет никакого заболевания этих органов, либо имеются функциональные расстройства психогенного происхождения, а нередко и авитаминозы. Больной же месяцами или даже годами соблюдает пресловутую «строгую» диету в виде куриного бульона, сухарей и рубленого мяса, худеет, нервничает и беспрестанно лечит свой мнимый «катар» или «колит».
Если дело идет о кишечнике, то чаще всего этот «катар кишок», дающий основной и единственный симптом— запоры, представляет собой не что иное, как алиментарный запор, вызванный все той же «строгой» диетой и поддерживаемый ситофобией, а часто гипо- или авитаминоз. Он развился у больного психогенно в результате неосторожно высказанного врачом предположения о колите, с представлением о котором у больного крепко связано понятие о тяжелой неизлечимой болезни. Дюбуа очень красочно описывал эти «энтериты», «расширение желудка» и «энтероптозы». «Больные, — говорит он, — чтобы избавиться от страданий, ездят каждый год на воды, живут под строгим режимом, едят только яйца, мясо, рис и протертые овощи, делают промывание кишок и стараются над антисептикой своего кишечного тракта»[1]. Совершенно справедливо считая большинство этих случаев чисто психогенными заболеваниями, которые врачи из любви к техническим терминам назвали «энтеритом», Дюбуа сказал однажды в шутку своей больной: «Нынче такое время, сударыня, что у всякого уважающего себя человека должно быть расширение желудка и энтерит», и эта шутка с правильной психотерапией нередко дает быстро и неожиданно блестящие результаты и восстанавливает здоровье совершенно изнемогающего больного.
Сюда относится и ряд случаев enteritis mucomem- bгаnасеа, заболевания чаще всего даже не воспалительного, а аллергического происхождения, неправильно трактуемого часто как энтерит и не имеющего даже оснований так называться. Следует указать еще на диагнозы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, с которыми все чаще и чаще являются теперь больные и которые в большом числе случаев, не имея под собой обоснованных данных, вызывают тяжелый психический конфликт, ситофобию, исхудание. На моих глазах не раз эти больные после тщательного исследования убеждались в неверном диагнозе и быстро выздоравливали, переходя на грубую диету. Все зло состоит в том, что врач часто даже и не утверждает, что имеется налицо язва желудка, а только с улыбкой заявляет: «Ну, пустая язвочка желудка», или «Имеется подозрение на язву двенадцатиперстной ‘кишки», не подозревая, что этих замечаний вполне достаточно для того, чтобы у предрасположенного к иатрогении невропатического субъекта создать тяжелую психогенную травму с резко повышенной секрецией желудочного сока. И в доказательство больной показывает вам пачку ничего не говорящих анализов желудочного сока, вкривь и вкось толкуя цифры общей кислотности, «свободной» соляной кислоты, «скрытой» крови и рентгеновские протоколы.
Приведу один из ярких примеров того, как поверхностное знание важнейших клинических фактов может быть опасно для больных, вызывая у них психогенные синдромы в органах пищеварения. В этом отношении шутка и фигуральное выражение врача могут иметь весьма тяжелые последствия.
Я был разбужен рано утром мужем больной Р. с настоятельнейшей просьбой принять ее для оказания неотложной медицинской помощи. В кабинет, еле передвигая ноги, с помощью мужа вошла больная, истощенная женщина, 36 лет, и заявила, что по поводу желудочных болей она обратилась к известному в городе и весьма авторитетному профессору 3., который после исследования желудочного сока сказал ей: «У вас умерла желудочная клетка». В доказательство больная привела мне результаты исследования, показавшие, что у нее имеется ахилия. Она не спала несколько ночей, перестала есть и находилась под влиянием идеи «умершей желудочной клетки».
Исследование обнаружило гастроптоз, субацидный гастрит и хронический аппендицит. Больной было разъяснено, что дело идет об очень частом к неопасном заболевании и что желудочная клетка у нее безусловно жива. Вскоре больная освободилась от полученной ею психогенной травмы, впоследствии была оперирована по поводу аппендицита, оказавшегося гнойным, и выздоровела.
Таким образом, неосторожное слово, брошенное авторитетным врачом, вызвало психическую травму, в результате которой по существу неопасное состояние — ахилия — приняло исключительно тяжелое течение.
Сюда относятся также неосторожные заявления врача о «песке в желчном пузыре», который в воображении больного проецируется в целые большие камни пече
ни, вызывает ряд депримирующих представлений и фиксирует внимание больного на исследовании испражнении, где он ищет эти камни после, например, курортного лечения. Такое внушение о наличии желчных конкрементов неправильно с точки зрения современного патогенеза заболеваний желчных путей, где, как известно, на нервом плане стоит не камень, а застой и инфекция, а, с другой стороны, крайне неблагоприятно влияет на течение заболевания, если оно на самом деле имеется. Нам теперь хорошо известно, что именно в происхождении дискинезии желчных путей, лежащей в основе некоторых холецистопа inii, немалую роль играет дисгармония вегетативной системы психогенного происхождения.
[1] Дюбуа. Психоневрозы и их психическое лечение. Спб., 1912, с. 234.
история болезни – предыдущая | следующая – отношение к болезни больного