п.3. ВЛИЯНИЕ СИТУАЦИИ СЛОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ДИНАМИКУ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

(в этом параграфе использован материал психологического изучения больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом).

В особенностях внутренней картины болезни (ВКБ) отражается целый ряд важных для врача и психологической судьбы больного моментов. Можно указать на несколько из них, значение которых перво­степенно:

1) преморбидная личность больного;

2)       актуальная жизненная ситуация, в которой на­ходится больной;

3)       прогностические признаки, важные для оценки возможности формирования у больного психических отклонений от нормы, патохарактерологических сдви­гов и аномального развития личности.

Таким образом, ВКБ — основной комплекс вторич­ных, психологических по своей природе, симптомов заболевания, который в ряде случаев может ослож­нять течение болезни, препятствовать успешности ле­чебных мероприятий и тормозить ход реабилитацион­ного процесса. Этот вторичный симптомокомплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного. Именно поэтому ВКБ является центральным психологическим образованием, на ко­торое в первую очередь необходимо направлять психокоррекционные воздействия.

Для наиболее оптимального проведения психокоррекционной работы важно установить, каким обра­зом протекает формирование ВКБ. Каждый из уров­ней ВКБ, о которых речь шла в предыдущем разде­ле, проходит свой особый путь формирования. Кроме того, каждый из них в разной степени может быть вы­ражен на отдельных этапах течения болезни.

В формировании ВКБ принимают участие различ­ные обстоятельства. Удельный вес каждого из них различен на разных этапах диагностического и лечеб­ного процесса. При этом имеют важное значение как объективные условия жизни больного (социальные условия жизни больного, объективная тяжесть забо­левания, его объективный прогноз, степень витальной угрозы и т. д.), так и субъективный контекст деятельности (направленность больного, уровень общей активности, особенности самооценки, т. е. весь комплекс преморбидных особенностей личности). Не меньшую роль при этом играют и совокупность ситуационных особенностей жизни больного, его взаимодействия с миром. Важным ситуационным фактором, формирую­щим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень зависимо­сти больного от медицинской аппаратуры и персона­ла, содержание и стиль взаимоотношении больного с медицинскими работниками.

Ситуация лечения больных ХПН гемодиализом яв­ляется достаточно хорошей моделью для изучения всех этих воздействий, влияния их на динамику ВКБ. Специфика лечения больных гемодиализом та­кова, что все ситуационные и содержательный компо­ненты лечебной ситуации оказываются при этом чрез­вычайно заостренными, выступают для исследователя в особенно выпуклой форме.

Психические и неврологические нарушения у боль­ных ХПН характеризуются большим разнообразием. При этом в литературе отмечается типичное для соматогений уменьшение полиморфизма психических нарушений по мере утяжеления соматического состо­яния (Цивилько, Гудкова, 1972; Цивилько, 1977). Возникновение психических нарушении связывают с уремической интоксикацией (Глориозова Хондкарион, Шульцев, 1980; Лебедев, 1976; Мартынов, Малкова,  Чекнева, 1980); отеком мозга, сосудистыми и ме­таболическими нарушениями, органическими измене­ниями в головном мозге (Цивилько, 1977).

В процессе лечения гемодиализом психические на­рушения также претерпевают ряд изменении. Гемо­диализ с одной стороны, уменьшает интоксикацию неблагоприятно воздействующую на мозг, с другой стороны, как отмечает М. А. Цивилько (1977), улучшение соматического состояния выдвигает на первый план иной аспект ситуации – психотравмирующее влияние болезни и лечения. Астения же при этом создает благоприятную почву для формирования психо­генных реакций (чаше всего астено-депрессивного характера).

В литературе мы находим указания на то, что в ситуации лечения гемодиализом больной ХПН оказывается под воздействием многих стресс-факторов. Так, Б. А. Лебедев (1976) выделяет три группы по­добных воздействий, связанных с гемодиализом:

1) связанные с самой процедурой гемодиализа (принятие решения о гемодиализе, забота об артерио-венозном шунте, боязнь его тромбирования. по­стоянная и полная зависимость от аппарата и меди­цинского персонала, длительность сеанса и т. д.);

2) связанные с изменением всей жизненной ситуации больного: уход из коллектива; внезапность перемены обстановки; окружение тяжело больных людей; их смерть; разлука с семьей;

3) дополнительные ограни­чения желаний и влечений, налагаемые режимом ле­чения, что приводит к состояниям фрустрации (сю­да прежде всего относятся диета и снижение половой потенции).

Некоторые исследователи обратили внимание на особенности формирования в этих условиях внутрен­ней картины болезни. Л. Д. Зикеева (1974, 1978) вы­явила у больных ХПН (пониженный психологический тип переживания болезни, который расценивается ча­сто как проявление защитных психологических меха­низмов «отрицания болезни» Однако эти больные только внешне, как отмечает исследователь, произ­водят впечатление недооценивающих болезнь, но на самом деле они понимают серьезность своего положения, крайне болезненно переживают его, но при этом стараются «отбрасывать» страшные мысли о болезни и не показывать их окружающим. Райт (Wright, 1966) с помощью MMPI обнаружил изменения в шка­лах, характерные для механизмов отрицания. Райхсманн, Норман (Reichsmann, Norman и др., 1972) так­же утверждают, что ни у одной группы больных не наблюдали такого широкого использования механиз­ма отрицания. Еще более противоречивы данные, ка­сающиеся изменения личностных реакций на болезнь в связи с использованием гемодиализа. Гольдштейн и Резникофф (Goldstein, Resnikoff, 1971) отмечают, что во время гемодиализа на первый план нередко выступают недооценка болезни или ее полное отри­цание, легкомысленное отношение к диете, режиму. М. А. Цивилько (1970, 1977) особенностью личност­ных сдвигов у больных, находящихся на гемодиализе, считает полную фиксацию на болезни, сниженный фон настроения, аффективную неустойчивость. Автор отмечает, что исключительно важное влияние на внутреннюю картину болезни оказывает микрогруппа: больные отделения, персонал, семья.

Проблема адаптации к лечению гемодиализом, прогноза «психологической пригодности» к условиям лечения остается практически очень важной. Решение ее связывается прежде всего с разработкой психологического и этического аспектов. По нашему мнению, ключевым здесь должно стать понятие внутренней картины болезни.

Мы предприняли совместно с Г.А. Ариной и Т.Н. Муладжановой (одним из руководителей диссертационной работы Т. Н. Муладжановой являлась зав.кафедрой психиатрии и медицинской психологии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы профессор М.В. Коркина) попытку изучения динамики внутренней картины болезни у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом. Во многих работах встречаются указания на длительный и сложный процесс формирования ВКБ. Психологическая адаптация проявляется в снижении остроты переживаний с возникновением надежды на выздоровление. В.В. Ковалев (1972) связывает психологическую адаптацию у больных хроническими заболеваниями с выработкой комплекса приемов для преодоления сознания своей неполноценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, изменившегося самочувствия и других проявлений болезни.

Сама идея сложной, многофакторной (личность, болезнь, ситуация лечения) детерминации субъективного переживания болезни содержит в себе указание на чрезвычайную «чуткость», динамичность этого психологического феномена. Взаимодействуя, указанные факторы создают картину закономерного становления и развития ВКБ.

Можно думать, что независимо от нозологической специфики отношение к болезни имеет одни и те же этапы становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности ситуации лечения. Мы предположили, что динамика ВКБ может быть обусловлена не только сменой видов лечения, но мо­жет существовать при использовании одного вида ле­чения. Под лечением здесь, конечно, понимается не только использование каких-то лечебных процедур, а вся ситуация в целом: особенности госпитального ре­жима, разлука с родными, изменение отношений с ни­ми, особенности взаимоотношений с персоналом, от­ношения с другими больными и т. д. Мы считаем, что динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уров­ня ВКБ.

адекватность ВКБ – предыдущая страница|следующая страница – формирование ВКБ

Влияние хронической болени на психику. Содержание.