Малоисследованным остается возрастной аспект субъективного отражения болезни (Квасенко, Зуба­рев, 1980). По мнению авторов, расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями наиболее выражены в молодом и предстарческом возрасте.

Как известно, болезнь (как патологический про­цесс в организме двояким образом участвует в по­строении внутренней картины болезни: во-первых, те­лесные ощущения местного и общего характера при­водят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологическо­го радикала в становлении внутренней картины бо­лезни определяется тяжестью клинических проявле­ний. Непосредственно воздействуя на головной мозг, соматогенные вредности вызывают нарушения в нерв­но-психической сфере. Это так называемые соматогении. По своей структуре они характеризуются поли­морфизмом начиная от неврозоподобных состояний и кончая психотическими расстройствами.

Во-вторых, болезнь создает особую трудную жизненную ситуацию, в которую попадает больной человек (Морозов, Лебединский, 1972). Объективная си­туация, складывающаяся в жизни больного в резуль­тате болезни, включает в себя множество разнород­ных моментов: это и процедуры обследования, и об­щение с врачами, и новые отношения, возникающие в семье и на работе; наконец, это ситуация лечения. Эти и другие моменты налагают отпечаток на собст­венную оценку болезни и формируют отношение к заболеванию. Именно переработка информации, иду­щей от ситуации, придает внутренней картине болезни целостный, структурированный характер.

К сожалению, эта проблема не получила еще должного освещения. Ее разработка ведет к созда­нию собственно психологических научных основ де­онтологии, и поэтому практическое значение ее ог­ромно. То, что во многих работах называют нозоло­гической спецификой отражения болезни в психике больного, является результатом действия не болезни как таковой, а ситуации заболевания в целом, в ча­стности ситуации лечения. Не учитывать это обстоя­тельство методологически неверно и практически вредно. Это то же самое, как рассматривать действия больного и их результаты в экспериментально-психо­логическом исследовании, не учитывая преломления в этих действиях всей ситуации эксперимента (Зейгарник, 1969). С учетом ситуации должен строиться и анализ такой важной характеристики внутренней картины болезни, как ее объективность, адекватность. На этом нам хотелось бы остановиться особо.

Развитие представлений о системном строении внутренней картины болезни и практическая важ­ность вопроса требуют рассмотрения понятий адек­ватности и объективности субъективной картины бо­лезни, ибо по этому вопросу уже имеется путаница, мешающая разрешению проблемы. По современным воззрениям под адекватностью отражения понимает­ся относительно верное, точное и полное воспроизве­дение одной системы (отражаемой) средствами дру­гой (отражающей). Следовательно, наиболее общим признаком адекватности является соответствие, но не совпадение отражения с оригиналом (Васильев, 1973). Адекватность как сходство свойственна иде­альному образу.

Что же с чем сопоставляют, когда говорят об адекватности или объективности внутренней картины бо­лезни? Оказывается, что имеются в виду самые раз­ные явления.

Сам Р. А. Лурия (1944) интересовался расхожде­нием между субъективными построениями’ больного и данными объективного медицинского исследова­ния, так называемой внешней картиной болезни. Од­нако он же указывал на важность соответствия двух уровней внутренней картины болезни — сензитивного и интеллектуального — когда сопоставляются ощу­щения больного, нарушения, вызванные болезнью, с представлениями больного о них, с их истолковани­ем. Последние есть отражение уже отраженного в виде чувственных знаков или субъективных явлений (Дубровский, 1971).

Еще сложней становится картина, если обратиться к анализу того, что понимают под анозогнозией, или редуцированной внутренней картиной болезни. Казалось бы, различие между последними чисто количественное: и то, и другое есть просто недоучет тяжести заболевания (анозогнозия – его отрицание). Однако эти два типа искажений внутренней картины болезни могут иметь разные структурные и содержательные характеристики. Термин «анозогнозия» был впервые введен Бабинским в 1914 г. для описания больных, которые вели себя так, как будто им ничего не изве­стно о существующем у них параличе, т. е. больные фактически не осознавали имеющихся у них расстройств. В неврологии анозогнозия трактуется как на­рушение всего процесса осознания: как неадекват­ность отражение, так и вследствие этого неадекват­ность отношения. Л. Л. Рохлин (1967) предлагает трактовать анозогнозию как неадекватную личност­ную реакцию на болезнь, эйфорическое отношение к болезни, т. е. искажение эмоционального уровня внут­ренней картины болезни.

Так же неоднозначно понятие редуцированной внутренней картины болезни. Прежде всего это рас­хождение между внутренней и внешней картинами болезни в сторону облегчения первой. За счет чего это может происходить? Во-первых, это может быть неполное осознание своих ощущений; затем может быть так, что осознаваемая симптоматика не включа­ется в «концепцию болезни»: недооценка тяжести заболевания, его возможного исхода; наконец, редукция может быть результатом уменьшения отрицательной эмоциональной значимости стрессорных условий (Евич, 1978; Тхостов, 1980).

Квасенко и Зубарев (1980) строят свою класси­фикацию внутренней картины болезни (вводят, как вы отмечали выше, эквивалентный понятию внутрен­ней картины болезни термин «соматонозогнозия»), взяв за основу адекватность личностных реакций на болезнь. Признавая диапазон адекватного реагирова­ния достаточно широким, авторы выдвигают один главный критерий адекватности: отношение к заболе­ванию не должно выходить за рамки нормы, а оцен­ка тяжести могут быть и пониженными, и повышен­ными. Ясно, что этот критерий адекватности, будучи принципиально важным, все же не помогает оценить внутреннюю картину болезни в каждом конкретном случае.

Интересны попытки связать адекватность с пове­дением больного. Так, Харди (1972) считает, что адекватной реакцией личности, возникшей в резуль­тате болезни, являются признание факта болезни, принятие к сведению заключения врача и сотрудниче­ство с ним больного. Герасименко (1977) подчеркива­ет также важность при этом активности больного в отношении лечения.

Легко заметить, что такое рассмотрение адекват­ности внутренней картины болезни, как способствующей или, по меньшей мере, не вредящей процессу лечения, имеет множество точек соприкосновения с другими подходами. Такое понимание имеет и само­стоятельное значение, ибо позволяет, во-первых, в анализе и оценке субъективного отражения болезни учитывать требования ситуации, например ситуации лечения; во-вторых, задавая оптимальные характери­стики внутренней картины болезни, позволяет целе­направленно формировать или вмешиваться в фор­мирующуюся внутреннюю картину болезни. Подготовительным этапом при этом должно быть изучение стихийно формирующихся представлений боль­ного; определение весомого вклада, вносимого во внутреннюю картину болезни особенностями лично­сти больного, болезнью и наиболее значимыми харак­теристиками ситуации заболевания.

исследование ВКБ – предыдущая страница|следующая страница – динамика ВКБ

Влияние хронической болезни на психику. Содержание.