3.3. Дифференциальный диагноз

По DSM —IV дифференциальный диагноз нарциссического расстройства личности проводится в отношении:

—    параноидной шизофрении, которая отличается на­личием выраженных бредовых состояний;

—  расстройств, связанных с употреблением психоактив­ных веществ, которые могут сосуществовать с нарциссическим расстройством личности (двойной диагноз);

—   истерического расстройства личности, антисоциаль­ного расстройства личности, пограничного расстройства личности.

Рассмотрим отличие нарциссического расстройства лич­ности от этих трех и некоторых других личностных рас­стройств более подробно.

Со структурной точки зрения, главное различие между нарциссическими личностями и личностями с иной патоло­гией характера заключается в разной природе и функциях Эго-идеала. Наряду с истерическим, антисоциальным и по­граничным расстройством, О.Кернберг сравнивает нарцис­сических личностей, склонных к перфекционизму, с обсессивно-компульсивными личностями. «Перфекционистское» стремление последних к «идеальной чистоте» представляет собой защиту от анально-садистской вины и конфликтов. Личностям с обсессивными чертами, несмотря на внешнюю холодность, свойственны глубина эмоциональных реакций и тонкое эмоциональное понимание других людей. Нарциссические личности отличаются эмоциональным безразличи­ем и слабостью эмпатии. Более эмоционально-включенными и теплыми, способными к глубоким эмоциональным отно­шениям являются по сравнению с ними и истерические личности. Сексуальность нарциссических личностей отли­чается большей холодностью и расчетливой соблазнитель­ностью (Kernberg O.F., 1975). Псевдогиперсексуальность ис­терических женщин отражает желание слиться с идеализи­руемым мужчиной (Reich А., 1953). Истерическая фантазия о том, чтобы «быть прекрасной и сильной женщиной», за­щищает от чувства неполноценности и кастрационной тре­воги. Потребность в восхищении у истерических женщин интерпретируется как реактивное формирование по отно­шению к пенисовой зависти.

По DSM—IV, отличием антисоциального расстройства личности от нарциссического является открытое пренебре­жение законом и правами других людей. О.Кернберг под­черкивал, что, не будучи антисоциальными, нарциссические личности чувствуют себя способными на антисоциальное поведение, если за этим не должно последовать наказания. У нарциссических личностей также присутствует патология Суперэго. Подчинение и приспособление к моральным тре­бованиям регулируется страхом; других людей нарциссичес­кие личности обычно считают нечестными и соблюдающи­ми моральные требования только из-за социального гнета. О. Кернберг видит в антисоциальности эксквизитную фор­му патологического нарциссизма, с инфильтрацией агрес­сией Грандиозного Я. В исследовании Д.М.Швракича с со­авторами (Svrakic D.M. et al., 1991) сравнивались структурные и клинические характеристики нарциссических и антисоциальных личностей. Авторы считают возможным отличать Грандиозное Я нарциссических личностей, характеризую­щееся грандиозностью и эксгибиционизмом, от деструктив­ного Я антисоциальных личностей, характеризующегося всемогуществом и деструктивностью. Деструктивное Я формируется вокруг «агрессивного ядра», ориентировано на деструкцию в решении внутренних и внешних проблем. Нар­циссические личности склонны, скорее, к доминированию. Деструктивное Я образуется за счет слияния с идеализиро­ванным образом антисоциального отца или другого антисо­циального героя. В идеальном Я-образе на первый план вы­ступают деструкция и асоциальность. Если у нарциссических личностей может возникать чувство вины, то антисоциаль­ным личностям оно вообще не свойственно. Нарциссические личности пассивно-паразитичны в своем поведении, антисоциальные — активно-агрессивны. Е.Роннингстам и Дж.Гундерсон считают отвержение норм, идеализацию, грандиозные фантазии, самоцентрацию, поиск внимания, чувство особых прав, веру в неуязвимость, установку на эксплуатацию других, недобросовестность, промискуитет, поверхностные ценности и криминальность общими черта­ми нарциссических и антисоциальных личностей.

Наиболее дискутируемой остается проблема дифферен­циации между нарциссическим и пограничным расстрой­ствами личности. По DSM—IV, пограничное расстройство отличается большей выраженностью тревоги. Дж.Хаакен (Haaken J., 1983) считает пограничных личностей более сензитивными к реакциям других, а нарциссических — более агрессивными. О.Кернберг настивает на пограничной лич­ностной организации при нарциссическом расстройстве, от­мечая, что при сходной защитной организации нарциссические пациенты могут функционировать на более высоком психосоциальном уровне, чем открыто-пограничные — за счет большей толерантности к тревоге, лучшего контроля импульсивности и «псевдосублиматорного» потенциала.