А. Р. Лурия описывает 35-летнюю больную, которая после острого ревматизма, перенесенного в 15-летнем возрасте, заболела эндокарди­том с митральной и аортальной недостаточностью. В течение 12 лет она лечилась у кардиолога, которому очень доверяла, и находилась в состо­янии умеренной декомпенсации. Когда она заболела гриппом, лечащий врач пригласил на консультацию кардиолога. Кардиолог, желая поднять настроение больной, сказал ей: «Не бойтесь, вы не умрете, а если да, так вместе со мной». На другой день кардиолог неожиданно умер. Больная стала беспокойной, уверяла, что она умрет, что слова кардиолога исполнятся. У нее появилась тахикардия, аритмия, отек легких и она действительно умерла.

Другой больной, страдающей прогрессивной алопецией, врач ска­зал: «Будьте осторожны, к такой алопеции часто присоединяется вя­лость половых органов».

В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корысто­любием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из стремления врача изобразить состояние больного более серьезным и угрожающим, чем на самом деле, чтобы больной почувствовал себя скорее «вылечен­ным» и «спасенным» благодаря врачу. Результатом этого будет более значительная материальная благодарность со стороны больного и боль­шая известность врача. Этот вид ятрогении встречается там, где взаимо­отношения между врачом и больным носят характер купли-продажи (market transaction), как отмечает Гладкий.

Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств, источники ятрогении можно искать:

б) в личности медицинского работника, в первую очередь врача, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрез­мерном самомнении – всезнающий врач (206). Такая личность легко вну­шает больному свои мнения и взгляды.

Например, рекомендуя больному режим, он советует ему вести та­кой образ жизни, навязывает такие интересы и советует создание таких личных контактов, какие нравятся ему самому, не интересуясь глубоко привычками, взглядами и жизненной ситуацией больного.

Так, например, врач посоветовал больному заняться постройкой до­ма, чтобы иметь возможность делать больше физических движений. Невротическому больному была на пользу физическая работа на постройке дома, но со временем он попал в затруднительное психическое положение потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доставал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного невротика, которому он давал советы.

Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказы­ваниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды составленное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развития заболевания и за другими и потенциальными чертами, которые могут стать преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитического синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание, к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возни­кают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание; кома больного диабетом = диабетическая кома. Безапелляционный врач часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с последующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным лишь в том случае, если врач обладает богатым опытом и высокими умственными способностями.

Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводит к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечив­ших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению и обследованию больного.

Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его предшественником, вслух при больном выражает свое негодование: «Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы заменили вымышленным названием.) Больной на основании этого высказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных комиссиях на высоком уровне.

В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким прими­тивным подходом к больному, как это произошло в случае одной боль­ной, имевшей функциональную, психогенную абазию, которая медлен­но, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу, где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что через неделю она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако на этой же неделе она дважды была вызвана на контроль к участковому врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и прави­лах, утверждал что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, гово­рил с ней на «ты» при других больных (речь шла о 37-летней замужней женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на неделю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катамнез в течение 2 лет остался без патологии. В данном случае имело место временно ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного улучшения.