Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным, переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится «козлом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактиче­ские погрешности. Иногда врача раздражает тот факт, что несмотря на все его усилия, состояние больного не улучшается и сознательно или бессознательно он считает больного виноватым, расценивая это как по­нижение своего престижа и авторитета.

Неуверенный и сомневающийся врач как тип личности находися на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его по­ведения применительно к своей болезни, например, колебания врача он расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его со­стояния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», гово­рит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не за­канчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оста­вляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда быть немного арти­стом в правильном понимании смысла слова, он должен уметь скрыть от больного возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода. Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объек­тивном поведении.

Следующим источником ятрогении может быть:

в) личность больного.

Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый, психически негибкий больной узнается по напряженному выражению мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интер­претировать наши словесные или другие проявления, часто и такие, ко­торым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас мо­жет удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или уто­мленный жест рукой, которые он считает более важными, чем слова. Медицинская сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно участвует в разговоре больных о заболеваниях или тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выпытыва­ют у сестры не имеющие значени подробности. Необходимо предупредить сестру, чтобы она предварительно информировала врача о таких больных. Иорес у таких больных говорит о латентном неврозе, обусло­вленном их конституцией, о предшествовавших психотравматических переживаниях в детстве или в молодости, действие которых затем про­является под каким-нибудь ятрогенным воздействием.

Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит выражения врача, которых он никогда не произносил, или вырывает из объяснения врача только отдельные части.

В психиатрическую клинику поступила 53-летняя больная, живущая в конфликтной семейной обстановке. Знакомый терапевт якобы обнару­жил у нее грудную жабу. Диагноз вызывал сомнения. Больная была подробно обследована с терапевтической стороны, при ожидании обследо­вания у нее произошел обычный приступ, при котором диагноз грудной жабы не был подтвержден. У больной спросили, что сообщил ей тера­певт относительно ее состояния. Она ответила: «Он сказал мне, что все еще ухудшится». К счастью, это можно было проверить. Оказалось, что врач на вопрос больной, какая у нее болезнь и что ждет ее в будущем, сказал: «Это не грудная жаба; неприятные ощущения связаны с вашими личными проблемами и отчасти с климактерическим периодом; они мо­гут улучшиться, но временно могут и ухудшиться, в общем же вы може­те не беспокоиться». Больная из этого объяснения выбрала только при­веденную «пессимистическую» часть объяснения.

Врач-теоретик жаловался на своих коллег-психиатров, что они травматизировали его знакомых, родителей больного шизофренией тем, что заявили: эта болезнь является наследственной. Психиатры якобы этим способствовали тому, что между родственниками отца и родственника­ми матери больного возникли упорные споры о том, какой род больше способствовал развитию шизофрении у больного. При разборе ситуации оказалось, что психиатр собирал от родителей больного обычный семей­ный анамнез, при котором спрашивал о заболеваниях родственников. Родители сами по собственной инициативе связали это с болезнью сына, расширили свои предположения среди родственников, с которыми и до этого времени были в натянутых отношениях. Все это стало затем ис­точником описанной псевдоятрогении.

По данным Стоквиса и Пфланца, некоторые больные испытывают просто «жажду заболевания», особенно в тех случаях, если болезнь, ча­ще всего невроз, каким-нибудь образом облегчает их жизненную пози­цию. Вышеуказанная больная, например, своей «грудной жабой» «дер­жала в страхе» нескольких членов семьи. Следует подчеркнуть, что этот механизм, хотя и носящий целенаправленный характер, при неврозах протекает бессознательно и нельзя считать его симуляцией.