Различия между точкой зрения врача и больного

Врач склонен искать прежде всего объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования. Но для больного в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное пережива­ние болезни. Врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как реальные факторы, уловить переживания больного, понять и оце­нить их, искать их причины, поддерживать их положительные стороны и использовать их для содействия больного при обследовании и лечении. Различия между точками зрения врача и больного закономерны и предо­пределены их различной позицией в данной ситуации, различными ро­лями. Однако врач обязан следить за тем, чтобы эти различия не переш­ли в более глубокие и стойкие противоречия, которые ставили бы под угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больных, а тем са­мым затрудняли бы оказание помощи больному.

I. Психология больного

1. Аутопластическая картина болезни

Аутопластическая картина болезни в сущности является картиной су­бъективного восприятия ее больным (Гольдшейдер, Лурия). В общем она имеет следующие стороны:

1.  сензитивную (локальные боли и расстройства – по закону распро­странения импульсов в более периферических отделах нервной систе­мы);

2.  эмоциональную (страх, тревога, надежда, т. е. эмоциональные пе­реживания);

3.  волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследо­вании и лечении);

4.  рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).

Такое «горизонтальное расчленение» аутопластической картины болезни, однако, является схематическим, в действительности психичес­кие процессы всех этих областей переплетаются в различных комбина­циях. Примером «вертикальной» связи является факт рационализации, где рациональный компонент в большей или меньшей степени бессозна­тельно управляется эмоциональными процессами. Например, больной уклоняется от хирургического вмешательства и «объясняет» это тем, что не верит в успешный исход операции, и при этом не признается что главной причиной является страх перед операцией.

В аутопластической картине болезни весьма существенна связь ме­жду субъективным и объективным.

Такая связь довольно сложна и далеко не так пряма, как это описы­вается в учебниках по различным специальностям, т. е. в том смысле, что будто бы определенному объему и тяжести объективного патологи­ческого процесса соответствуют адекватно субъективные ощущения больного. Роус сообщает о наблюдениях Салача, который в течение 3 лет проводил наблюдение за группой людей, посещавших участкового врача, и не имевших никаких субъективных неприятных ощущений. Однако почти все они имели какие-нибудь объективные клинические симптомы. Цукшверт также подчеркивает, что большие сколиозы часто протекают бессимптомно. Но, с другой стороны, он упоминает о том, что некоторые, не имеющие значения ортопедические данные легко ста­новятся для врача основой для быстрого объяснения симптомов, несмо­тря на то, что жалобы больного этиологически бывают не связанными с этими данными. Особенно это относится к разновидностям перехода позвоночника от поясничного в крестцовый и к так называемым «шипикам» на рентгеновских снимках позвоночника. Далее автор обращает внимание на то, что «модерные» заболевания, такие, как, например, остеохондроз, обладают магическим притяжением, особенно для ла­бильных лиц. Вместе с Винценридом он обследовал 500 больных с ха­рактерным несоответствием между длительными сильными болевыми ощущениями и небольшими объективными изменениями. Психиатри­ческое обследование и лечение у многих больных ускорили улучшение состояния. Цукшверт сообщает о своих наблюдениях над молодыми людьми, у которых «межпозвоночный диск» является большой модой. Они очень изобретательно использовали свои агравированные, а иногда и симулированные жалобы для того, чтобы получить освобождение от занятий и физкультуры и иметь возможность чаще собираться своими компаниями. В одном классе были исследованы трое 17-летних юношей с незначительными объективными симптомами, которые жаловались на боли в позвоночнике. Один из них признался, что он научился симулиро­вать эти симптомы от своих одноклассников.

Интересное заключение вытекает из работы Йореса, который разо­брал субъективные симптомы 200 больных, лечившихся в его терапевти­ческой клинике, и пришел к выводу, что чем более органическим являет­ся патологический процесс, следовательно, без функционального компо­нента, тем меньше количество субъективных жалоб, т. е. между органи­кой заболевания и количеством симптомов (за исключением метастазирующих процессов) имеется обратная пропорциональная зависимость.

Гадерман анализировал симптоматологию болезней кровообраще­ния и пришел к заключению, что больные с действительной сердечной недостаточностью имеют скорее склонность к диссимуляции, хотя, с другой стороны, у некоторых лиц с хроническими заболеваниями по­является повышенный эгоцентризм и продукция преимущественно психогенно обусловленной симптоматологии. Компенсированное органическое заболевание часто меньше отягощает обширные регуляторные системы организма, чем функциональное расстройство без выявленного органического основания.