Ясно, что вышеописанная терапевтическая техника предполагает нали­чие у аналитика низкой тревожности, достаточной способности к первично-процессуальной коммуникации и возможна лишь при постоянном контроле противопереносов. При отсутствии страха это значительно облегчается груп­повой ситуацией. В этом смысле можно сказать, что терапия психосоматичес­ки заболевших пациентов требует от терапевта, чтобы он последовательным анализом своего противопереноса и рефлексирующей инструментализацией терапевтического взаимодействия взял на себя за пациент а значительную часть той аналитической работы, которая в классической терапии неврозов ожида­ется от самого пациента. Здесь, с моей точки зрения, имеется опасность, свя­занная с концепцией «двухфазного защитного процесса» Миттерлиха. Расши­ренная концепция вытеснения и конверсии укрепляет традиционную психо­аналитическую технику, созданную в форме так называемого стандартного метода для терапии неврозов, и застилает взгляд на насущные для лечения психосоматических больных изменения в постановке задач, структуре и тех­нике терапевтической работы. Активная, ориентированная на психоаналити­ческую терапию психозов форма психоаналитического лечения психосомати­ческих заболеваний в моем описании имеет целью не «нейтрализацию» или «сублимацию» врожденного инстинкта разрушения, представляющего, с моей точки зрения, ничем не доказанную и многим опровергнутую гипотезу. Ее целью скорее является симбиотическая диффузия идентичности психосоматика, его нарциссический дефицит и архаический экзистанциальный страх, которые выдвигаются в центр терапевтической работы. Деструктивная агрес­сия является не инстинктом, который надо смягчить и дисциплинировать, а реактивным защитным механизмом, интернализованным у больного, который в самом раннем детстве был подвержен экзистенциальному страху быть поки­нутым. Интернализованная деструктивно деформированная агрессия может быть превращена в конструктивную, если удастся установить терапевтичес­кую ситуацию, в которой пациент может экстернализировать интернализованную первичную группу и ее деструктивную динамику и вновь пережить свя­занный с этим экзистенциальный страх. При этом, как я показал, психосоматик опирается прежде всего на психоаналитически рефлексируемую актив­ную помощь аналитика.

Предлагая пациенту помощь и защиту в его усилиях по интеграции экзистенциального страха уничтожения в своих переживаниях и поведении, пси­хотерапевт и группа часто впервые делают возможным для больного позитив­но-конструктивную идентификацию с внешними объектами, которая стано­вится основой чувства Я, впервые свободного от иррационального страха и чувства вины, переживания свободы собственного существования. Лишь ког­да это удается, когда преодолена решающая фаза развития Я и идентичности по выходе из симбиоза с интернализованной «злой матерью» и первичной груп­пой, тогда создается основа для дальнейшей психоаналитической работы, в ходе которой благодаря меняющимся идентификациям деструктивная агрес­сия постепенно вновь преобразуется в конструктивную. Она служит расшире­нию и дифференцировке Я и его отграничению, то есть вновь обретенной или впервые пережитой идентичности.

В ходе терапевтического процесса такого восполняющего развития Я и идентичности в группе психосоматическое симптоматическое поведение все более теряет функциональную ценность для пациента. По мере того, как дей­ствительная идентичность выстраивается за фасадом психосоматической псевдоидентичности, в конце концов, оно разваливается как карточный до­мик. В конце этого процесса – расставание с терапевтом и группой, которое, по опыту, сопровождается реактивацией симптоматического поведения и должно быть относительно быстро проработано. «Психосоматический ста­тус» не является более заменителем идентичности, он стал костюмом, кото­рый можно снять без вреда для личности. Расставание с группой и психоте­рапевтом ставит, так сказать, точку в формировании собственной идентич­ности. Оно сравнимо, если еще раз вернуться к примеру фон Сендена с операцией, возможно болезненной, но открывающей глаза пациенту, который перед этим научился видеть.

После этого очерка теории и техники активной психоаналитической те­рапии психосоматических заболеваний в рамках психоаналитической группо­вой терапии я хотел бы остановиться на особых возможностях, открываемых этой формой терапии для исследования психосоматических заболеваний. По сравнению с классической стандартной ситуацией психоанализа, преимуще­ство, предоставляемое групповой ситуацией, в этом отношении имеет большое значение. Терапевтическая группа позволяет привлечь котерапевтов и наблюдателей в ситуацию терапевтической работы. Она дает значительно бо­лее высокий уровень контроля и объективности сделанных наблюдений. По нашему опыту, сама группа воспринимает приход ко-терапевтов и посещение наблюдателей в основном как обогащение терапевтической ситуации (Ammon, 1973е). Помимо этого, психодинамическое силовое поле группы дает нам воз­можность исследовать генез психосоматических реакций, их течение и дина­мику в «здесь и сейчас» групповой ситуации. Мы можем видеть, на какое поведение в группе пациент реагирует психосоматически. Рисунок его поведе­ния в группе и реакция группы на него, позиция, занимаемая им в группе, – все это дает нам информацию о том, какое пространство мать и первичная группа предоставляли пациенту в период раннего детства.

В процессе восстановительного развития Я и идентичности пациента мы можем наблюдать также процессы сдвига симптомов, характерные для мно­гих психосоматических заболеваний и коррелирующие с межличностной си­туацией в терапевтической группе. Как представитель раннего симбиоза в пер­вичной, актуальных жизненных и производственных группах, терапевтичес­кая группа дает ключ к психодинамике пациента в этих ситуациях.

Особенно интересными для исследования мне представляются психо­соматические цепные реакции, которые мы можем наблюдать в терапевти­ческих группах и которые я проиллюстрировал на одном примере. Группа как целое реагирует в этих случаях на уровне соматического Я, она сама становится олицетворением соматического Я своих членов, нарушения Я которых проявляются здесь в межличностном сдвиге симптомов в сомати­ческом Я всей группы.

Выделение особых возможностей, предоставляемых высоко дифферен­цированным инструментом терапевтической группы для исследования и лече­ния психосоматических заболеваний, не означает, однако, что психоаналити­ческая групповая терапия показана для каждого психосоматическою больно­го. Несмотря на то. что многие пациенты очень быстро находят групповую ситуацию полезной, мы часто сталкиваемся с пациентами, которые из-за чрез­вычайного страха перед группой не в состоянии ее использовать. Здесь, как это было видно в приведенных выше примерах, показана индивидуальная пси­хоаналитическая терапия или комбинация обоих подходов. Но это ничего не меняет в принципах терапевтической стратегии и техники. На место ситуации со многими участниками выступает диадная ситуация или комбинация с ней. Дальнейшей возможностью является комбинация различных форм терапии в смысле временной последовательности. Пациент, если он, например, вслед­ствие своей бессознательной динамики постоянно попадает в группе в излиш­не краевую позицию, задерживая ее развитие, может проработать эту пробле­му в рамках индивидуальной терапии и позже вновь вернуться в группу.

Сновидения у психосоматически заболевших пациентов – предыдущая | следующая – Позиция психотерапевта

Психосоматическая терапия. Оглавление