При этом речь идет не о простом катарсическом отреагировании пациен­та, вызванном психодраматическим представлением психотерапевта, и не о формализованной психодраме. Скорее здесь последовательный анализ проти­вопереноса позволяет терапевту заострение спонтанной первично-процессу­альной динамики группового процесса, идущей в основном в форме невер­бальной коммуникации. Вступая на первично-процессуальный уровень ком­муникации, психотерапевт может, с одной стороны, общаться с пациентом напрямую, в обход защитных механизмов, с другой стороны, своим поведени­ем он стимулирует группу в целом к усилиям по активному анализу первично-процессуально представленной конфликтной ситуации пациента. Эта техника особенно важна для лечения психосоматически заболевших пациентов, чья шизоидная структура не позволяет им самим найти доступ к внутренним объек­там и богатой конфликтами динамике. Группа образует защитные рамки для этой формы непосредственного терапевтического взаимодействия. Она берет на себя роль «хорошей матери» в смысле «окружающего мира как матери» (Winnicott). Она предоставляет пациенту «facilitating environment», под защи­той которого он может научиться обращаться со своими архаическими стра­хами расставания и идентичности относительно интернализованных объек­тов без того, чтобы спасаться бегством в симптоматическое поведение, дела­ющее эти страхи отщепленными и недоступными.

При этой терапевтической технике, соответствующей «вхождению в мир психоза» – как нам об этом известно из терапии психозов – речь идет также о форме первично-процессуальной коммуникации, знакомой нам по процессам сновидений. Терапевт представляется пациенту угрожающим внутренним объектом, так сказать, в форме персонажа сновидения, на который он отвеча­ет непосредственно и первично-процессуально. При этом с помощью группо­вой границы группа в целом образует фон сновидения, перенимая, таким об­разом, функцию границы Я. Она помогает пациенту рефлексировать и интер­претировать психодраматическое взаимодействие с терапевтом и его реакция­ми (Ammon, 1973 е). Важность этой формы психоаналитической прямой терапии именно для психосоматически реагирующих пациентов подтвержда­ется и тем, что эти пациенты в силу их повреждения Я часто не способны видеть сны или распознавать сноподобные переживания как таковые и интег­рировать их в прочие переживания и поведение. Лишь в рамках терапии пере­живание сна обретает значение для этих пациентов и часто становится клю­чом для терапевтической работы. Впрочем, здесь имеется отчетливая парал­лель со сновидениями психотически реагирующих пациентов, факт, который я детально осветил в ряде публикаций (Amnion, 1972d, 1973g).

Формирование сновидений у психосоматически заболевших пациентов является, с моей точки зрения, неисследованной областью, хотя именно здесь открывается доступ к структуре Я и бессознательному конфликту идентично­сти больных. Я постоянно обнаруживал, что сновидения психосоматически заболевших пациентов отличаются особым качеством. Они выражают бессоз­нательные конфликты пациентов своего рода психосоматическим образным языком. Подобно тому, как в ответах психосоматиков на тесте Роршаха часто встречаются обозначения органов, их сновидения часто загружены органны­ми интересами.

Так, например, когда во время учебного анализа возникли сомнения, удастся ли кандидату стать психоаналитиком, и он отреагировал на это пси­хосоматической реакцией, ему приснился следующий сон: на хирургичес­кой операции у него удалили сердце и держали перед его глазами. С чув­ством глубокого удовлетворения он видел хорошее кровенаполнение сердеч­ного мускула и отсутствие признаков ожирения. Лишь с одной стороны сер­дца висел маленький жировой лоскут. Проработка идентичности кандидата как психоаналитика (он долго не решался избрать эту профессию) сопро­вождалась повторными сердечными приступами, в связи с которыми он нуж­дался во врачебной помощи. Вечером накануне этого сна он чувствовал дав­ление к области сердца и опасался повторения приступа. Анализ сновиде­ния показал, что в этот период он бессознательно воспринимал свой учеб­ный анализ как сильную угрозу, как болезненное и страшное вмешательство в его жизнь. Во сне же вмешательство было безболезненным и осуществля­лось в сознании, сердце же – символ его живой идентичности, подвергав­шийся угрозе в результате учебного анализа, выглядело сильным и непов­режденным. Происходило двойное вытеснение бессознательного конфликта идентичности, реактивированного в результате проработки его на учебном анализе. Во-первых – на уровне прямого психосоматического отреагирования в форме острой сердечной боли, во-вторых – во сне, который предста­вил этот конфликт несуществующим также на уровне органного языка. Оба раза, однако, его Я оказывалось парализованным и пассивным. Как его сер­дечные жалобы, так и испытанное во сне исполнение желания удалось в ходе анализа понять как попытку защиты от угрозы идентичности, сопровождае­мой сильным бессознательным страхом.

В другом случае психосоматически заболевший пациент, страдавший сердечной патологией, после сильного сдавливания в области сердца видел сон, в котором он был закрыт в тесном помещении. Он чувствовал себя как бы парализованным, неспособным к попыткам освободиться и проснулся с силь­ным страхом. Здесь сновидение, по открытым Фрейдом (1900) законам рабо­ты сна, перевело жизнь органов в символику сновидений. В то время как пси­хосоматическая реакция (боли в области сердца возникли в ходе реактивировавшегося бессознательного конфликта зависимости и расставания) выводит бессознательный конфликт пациента на уровень органного языка, сон выстав­ляет самого пациента на место сдавленного и угрожаемого сердца. Органное чувство воспринимается здесь как чувство соматического Я.

В обоих случаях как психосоматическая реакция, так и соответствующее поведение во сне (даже если во втором сне прямая органная речь отсутствует, и пациент сам занимает место органа) являются выражением бессознательно­го конфликта идентичности и отображают структуру Я спящего пациента на первично-процессуальном уровне. В другой публикации я подробно осветил этот аспект психологии Я снообразования, который уже упоминал Эриксон (1954), и указывал при этом на связь индивидуального формирования снови­дений с бессознательной динамикой группы, членом которой является боль­ной (Amnion, 1973f). В приведенных материалах о ходе лечения мы находим несколько снов психосоматически заболевших пациентов, их структура явля­ется прямым отражением структуры Я спящего. Такими, например, являются сны пациентов Бруно, Йёрна и Хельги. Во всех этих снах повреждение Я па­циента прямо проявлялось в форме разрушения тела, а паралич функций Я манифестировал в форме тревожной пассивности или отчаянной борьбы за контакт или отграничение.

Однако очень часто мы видим, что психосоматически заболевшие паци­енты или вообще не в состоянии видеть сны, или имеют трудности в различе­нии между сном и реальностью. Из-за ригидных защитных структур эти паци­енты или не могут получить доступ к первично-процессуальным переживани­ям, или они беспомощны, находясь.полностью в их власти. В описанной фор­ме прямого психодраматического взаимодействия терапевт может идти навстре­чу этому обстоятельству. В рамках терапевтической ситуации он олицетворя­ет внутренние объекты психосоматически застывших пациентов, а в своем активном поведении психодраматически представляет их деструктивную ди­намику. Приняв на себя за больного специфическую функцию Я первично-процессуальной работы образования сна, на уровне первично-процессуальной коммуникации он может обойти симптоматическое поведение пациента и фасад его защитных механизмов, прямо достигая его бессознательного конф­ликта идентичности. Появление снов у психосоматически заболевших паци­ентов часто представляет собой важный диагностический критерий продви­жения терапевтического процесса и развития Я пациента. Он показывает, что пациент нашел доступ к своим внутренним объектам.

Ситуация терапевтической группы – предыдущая | следующая – Возможности терапевтической группы

Психосоматическая терапия. Оглавление