Приведенные клинические иллюстрации показали, как важно, чтобы «терапевтическое поле» медицинского учреждения, будь это частная практика, клиника или психосоматическое отделение больницы, располагало достаточ­ным числом комбинирующихся друг с другом терапевтических ситуаций, что­бы оптимально соответствовать терапевтическим потребностям пациента. Однако это означает, что терапевтическое учреждение в целом должно функ­ционировать как терапевтическая группа, то есть как когерентное психодина­мическое силовое поле. Непременной предпосылкой для этого является то, чтобы терапевты и их сотрудники сами воспринимали себя как группу, и что­бы деятельность учреждения в целом была структурирована с психодинами­ческой точки зрения. Ибо там, где пациент не может войти в терапевтическую группу, учреждение само должно принять на себя функции терапевтической группы, то есть защищенного «межличностного внутреннего пространства», в рамках которого пациент мог бы получить инсайт на свои конфликты (Ammon, 1973а).

Здесь возникает также проблема отграничения от традиционной органи­ческой медицины и ее учреждений. Хотя, с моей точки зрения, уже не подле­жит сомнению, что психосоматическое заболевание является выражением тя­желого психического нарушения, адекватное лечение которого может проис­ходить лишь в рамках психотерапии, это все же не делает участие интерниста изначально лишним. Пока пациент нуждается в помощи интерниста или дру­гого специалиста, такое лечение должно проводиться. Важно, чтобы лечащие врачи сотрудничали в рамках бригадной работы, свободной от предрассудков, что настойчиво подчеркивал еще Александер (1950). По моему опыту, успеш­ное сотрудничество и коммуникация между соматическими и психоаналити­ческими терапевтами – решающая предпосылка для того, чтобы лечение по­могло пациенту.

В любом случае психотерапевт должен не дать вовлечь себя в подыгры­вание органической симптоматике пациента. С самого начала в рамках психо­аналитической терапии вопрос о симптоме, вопрос «что у меня?» должен си­стематически заменяться вопросом «кто я?» и прорабатываться в ходе тера­певтического взаимодействия как вопрос идентичности. При этом, само со­бой разумеется, психосоматический симптом не всегда возможно полностью устранить. Психоаналитическое лечение психосоматических пациентов отно­сится к труднейшим и сложнейшим видам терапии. И хотя обратимость тяже­лейших форм заболевания гораздо выше, чем это принято думать в традици­онной медицине, в некоторых случаях приходится довольствоваться тем, что симптом остается и далее подлежит исключительно соматической терапии.

Когда же удается получить инсайт больного на конфликт идентичности, определяющий его симптоматическое поведение, и поддерживать его, прора­батывать этот конфликт идентичности как таковой, не отщепляя вопрос симп­тома и не скрывая его, все это, по опыту, всегда сопровождается отчетливым снижением симптоматики. И здесь справедливо, что аспект идентичности те­рапевтического процесса имеет абсолютный приоритет перед простым устранением симптомов. Здоровье есть не отсутствие болезни, а защищен­ность и свобода собственной идентичности, ее конструктивно агрессивная и креативная реализация в группе.

В заключение я хотел бы особенно подчеркнуть этот аспект психосома­тической проблемы. Мы постоянно видим, как не только практический врач, но и психотерапевт советует психосоматическому больному: «Ограничивайте себя, не превышайте ваши возможности» именно тогда, когда пациент соби­рается сделать шаги в направлении активного определения и расширения соб­ственной идентичности. С моей точки зрения, это неправильно. Главное – это не уберечь больного от страхов, напряжения и конфликтов, связанных с ша­гом к собственной идентичности и ее расширению, от которых он скрывается бегством в свои симптомы, а сопровождать больного в направлении этих страхов, волнений и конфликтов, поддерживая и помогая в их конструктивном преодолении. Любая другая позиция означает содействие страху идентичнос­ти и бегству пациента и, в конце концов, сотрудничество с интернализованным запретом идентичности. Сотрудничество тем более опасное, что оно пред­стает внешне как ответственное участие, хотя на деле является лишь проявле­нием страха терапевта не совладать с конфликтом идентичности своего паци­ента. Щадящее отношение, рекомендуемое больному, на самом деле относит­ся к самому терапевту. Здесь скорее можно предположить у терапевта бессознательную потребность всемогущества, нуждающуюся в слабостях пациента, чтобы находить себе постоянное подтверждение, чем точно воспроизводится патогенное отношение матери к ребенку. Решающим для терапии психосома­тических заболеваний является именно то, что терапевт может отпустить па­циента из детства и из терапии, позволяя ему свободное от вины отграничение как от интернализованных враждебных идентичности объектов, так и от са­мого себя.

В заключение я хотел бы изложить соображения, связанные с вывода­ми из изложенной в этой книге концепции структуры и динамики психосо­матических заболеваний для организации медицинского обслуживания. Так ­же, как генез и динамика индивидуальной болезни может быть понята лишь в контексте группы, членом которой был или является больной, лечащий врач может понять динамику своего взаимодействия с психосоматическими па­циентами только в рамках контрольной группы. В этой связи особое значе­ние приобретает разработанная М. Балинтом техника, позволяющая дать врачам возможность в рамках психоаналитически ориентированной группо­вой работы получить инсайт на свое поведение с больными. Так называемые группы Балинта представляют собой, по моему опыту, великолепный инст­румент для того, чтобы дать не имеющим психоаналитического образования врачам доступ к психодинамическим проблемам, постоянно связанным с лечением психосоматических заболеваний. Эти группы, в которых врачи исследуют как различные картины заболеваний своих пациентов, так и фе­номены переноса и противопереноса в отношениях с больным, могут слу­жить мостами для двух направлений. В больших клиниках они могут слу­жить улучшению взаимодействия между представителями различных вра­чебных специальностей, в особенности между психоаналитиками и интер­нистами. Они могут также быть связующим звеном между клиническими учреждениями и частнопрактикующими врачами. Таким образом, они со­действуют постепенному созданию поддерживающих рамок для психоаналитической терапии психосоматических заболеваний, что имеет огромное значение для успеха терапевтической работы.

Возможности терапевтической группы – предыдущая | следующая – Групповая работа терапевтической бригады

Психосоматическая терапия. Оглавление