Актуальные способности в отношениях врач — пациент

Рассмотрим ближе ситуацию, в которой встречаются пациент и терапевт. Пациент имеет определенные потребности и ожидания. Они ситуативно касаются непосредственной лечебной ситуации и частично соответствуют твердым индивидуальным установкам. В свою очередь, врач также имеет детермини­рованные его ролью и индивидуально обусловленные ожидания в отношении боль­ного. Содержательно как двусторонние ролевые ожидания, так и «личные» уста­новки ориентируются на уже утвердившиеся психосоциальные нормы. Посколь­ку подробное описание функций психосоциальных норм в отношениях врач — пациент не относится непосредственно к теме нашего разговора, мне бы хотелось сформулировать вопросы (к терапевту), которые по меньшей мере точно указыва­ют на значение психосоциальных норм (актуальных способностей) и не всегда со­чувственное отношение к ним.

Что думает пациент, когда Вы опаздываете на прием? Какое впечатление производит на него Ваше резкое обращение с ним? Наоборот: Как Вы реагируете, если пациент неоднократно опаздывает на условленную встречу? Если он не сле­дует Вашим советам? Если он задерживает оплату? Что Вы ощущаете, когда вы­нуждены вести более чем 50-минутную беседу с человеком, у которого отврати­тельно пахнет изо рта? Что Вы делаете, если пациент неадекватно ведет себя в Ва­шей приемной, пренебрегая минимальными требованиями вежливости?

Затронутые в этом вопросе факторы отношений врач — пациент, несмотря на то что они входят в терапевтическую ситуацию как вмешивающиеся переменные или симптоматическое поведение, как правило, не становятся предметом психо­терапии. Как актуальные способности могут быть представлены в качестве психо­социальных норм, наглядно показывает табл. 4.

 

 

а) Актуальные способности как содержание переноса и контрпереноса

Пациент необязателен, опаздывает на условленные встречи, несвоевременно оплачивает их и не придерживается правил лечения. Врач чувствует себя неудов­летворенно, тревожно и становится беспокоен, нетерпелив и агрессивен по отно­шению к больному (терпение, вежливость). Так можно описать конфликтную ситуацию в данный момент. Следующим шагом будет поиск взаимосвязи, в таких случаях, например, спрашивается, какую предысторию имеют сферы пунктуаль­ность, обязательность и бережливость для терапевта и пациента. Иными слова­ми, конфликт, скрывающийся за проблематикой переноса, может быть представ­лен и переработан намного специфичнее, индивидуальнее и менее догматично.

У одного моего молодого коллеги, у которого я был супервизором, я наблюдал следующую ситуацию: пациент постоянно задерживал оплату. Это поведение очень беспокоило коллегу. В терапевтической ситуации он приходил в напряжение, проявляя нетерпеливость и прибегал к интерпретациям, которые сви­детельствовали о негативной ситуации переноса. При обсуждении коллега сказал: «Я вынужден все время думать о том, что пациент заставляет меня ждать оплату счетов. Однако я не могу обратить его внимание на это. Мне вообще трудно гово­рить о деньгах». Содержательно этот эффект контрпереноса касался установки терапевта к деньгам и заработку, т.е. бережливости, а также его неспособности быть откровенным именно в этой области. Мы проследили в этом отношении его жизненный путь. В свою очередь задержки с деньгами у пациента проистекают из событий его прошлого, которые также должны быть проанализированы и стать осознанными.

При помощи обсуждения одной сферы мы можем спровоцировать управляе­мую регрессию в отношении отдельных моментов. Таким образом, общая регрес­сия личности, которая особенно опасна у лабильных больных, может быть предупреждена. Одновременно с этим сглаживается проблематика переноса. При со­держательно ориентированном ступенчатом процессе перенос может проявляться в известной степени фракционно, так что проблематика пациента и терапевта не хлынет, как поток воды через прорвавшуюся плотину. Базовым конфликтом при этом является не только происходившее в фазе раннего детства, но и в большей степени все события, которые способствовали развитию актуального конфликта. Пациент узнает, что его проблематичное поведение базируется на цепочке учеб­ных процессов, т.е. имеет свою собственную традицию. Описывая историю разви­тия своего конфликта, он не переживает его больше в равной степени угрожаю­щим и чужим. С этой дифференцировкой связана эмоциональная разгрузка: к про­блеме можно подойти по-деловому. На первый план выдвигаются индивидуаль­ная традиция в отношении актуальных способностей и среда с ее концепциями и противоречиями, а также традиция личности в социально – исторической ситуа­ции.

Вместе с этим проясняется взаимосвязь актуальной конфликтной ситуации с условиями возникновения, насколько они доступны воспоминаниям пациента. При помощи фракционированного процесса вызываются ассоциации и излагают­ся воспоминания, которые прежде казались пациенту несущественными пережи­ваниями, были вытеснены и непосредственно недоступны ему. Это производит тем самым переструктурирование, при котором в поле зрения сознания возвращаются события, установки и оценки, вследствие односторонней невротической ори­ентации пациента долгое время находившиеся в тени. Человек учится взаимодей­ствовать со своим прошлым и постигать свое неповторимое прошлое как зеркало настоящего и будущего.

Вывод: Актуальные способности представляют собой содержательные состав­ляющие психодинамических процессов и психотерапевтических представлений. В этом смысле позитивная психотерапия не ограничивается общими взглядами типа «авторитетные родители», «сильная зависимость от родителей», «тирания», «обожествление», «жесткое, мягкое или вдвойне зависимое воспитание». Она го­ворит не только о конфликтах самоценности, комплексов неполноценности, фобиях, депрессиях или во многом неопределенном Сверх-Я. В большей степени она предлагает конкретное содержание (актуальные способности) внутриличностных и межличностных процессов. Страх разлуки, например, различно перерабатыва­ется в зависимости от самокультурной ситуации и приобретает при этом иную оцен­ку. Так, потеря партнера приобретает свое психическое значение, которое может быть следствием не только инфантильной проблематики, но и содержательно оп­ределяется социокультурными нормами. Партнер считается незаменимым, но в момент, когда пренебрегает долгом верности, он отвергается. Гость, который в за­падном культурном кругу повторно опаздывает, отвергается как ненадежный; с ним не хотят больше иметь дела, несмотря на целый ряд общих интересов. Так содержательно уточняются такие понятия, как нарциссизм, страх разлуки, потеря партнера, регрессия и т.д. Наряду с установившимися эпигенетическими готовно­стью к конфликту и структурами переживаний рассматривается содержательный аспект, при помощи которого в психотерапию включаются социально-психологические и культурные факторы.

Модели для подражания – предыдущая | следующая – Стадии взаимодействия

Психосоматика и позитивная психотерапия