canada goose femme pas cher Soldes Louboutin Chaussures louboutin outlet uk billig canada goose canada goose tilbud goyard pas cher longchamp bags outlet Monlcer udsalg YSL replica sac louis vuitton pas cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose Outlet UK Moncler Outlet uk hermes pas cher Bolsos Longchamp España Moncler Jakker tilbud Parajumpers Jakker tilbud Ralph Lauren Soldes Parajumpers Outlet louis vuitton replica Moncler Jas sale Billiga Canada Goose Jacka Canada Goose outlet Billiga Moncler Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Louboutin Soldes Canada Goose Pas Cher Hemers replica Doudoune Canada Goose Pas Cher prada replica Canada Goose Pas Cher Canada Goose Soldes Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose outlet Canada Goose outlet Canada Goose outlet

Болезни преморбидные. Распознавание ранних стадий болезни.

Глава I. О РАСПОЗНАВАНИИ РАННИХ СТАДИЙ БОЛЕЗНЕЙ

ПРЕМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Задачи, стоящие в настоящее время перед лечащим врачом, резко отличаются от задач, стоявших перед на­ми раньше. Еще недавно вопрос сводился главным об­разом к тому, чтобы прежде всего найти место заболе­вания в организме — sedes morbi или locus morbi.

Это основанное Морганьи и доведенное до логичес­кого конца Вирховом анатомо-морфологическое илило-калистическое мышление в медицине привело в XIX ве­ке к величайшим достижениям, дало возможность изу­чить тончайший субстрат многих заболеваний и выде­лить новые нозологические формы. Однако, фиксируя все внимание врача на вопросе о локализации болезни и на грубо анатомических изменениях больного органа, оно отвлекало его от понимания болезненного процесса в целом и заставляло изучать и лечить только более поздние стадии болезни. Между тем, если представить себе жизнь человека в виде кривой, на одном полюсе которой стоит здоровье (А), на другом — смерть (С), а на верхушке этой кривой — болезнь (В), то в течение целого ряда столетий дело лечащего врача-терапевта ограничивалось почти исключительно второй частью этой кривой — от болезни (В) к смерти (С). Первая же часть крцвой жизни каждого человека исключалась из сферы изучения клинициста и являлась как профи­лактика болезней делом социальной медицины. Вот по­чему, когда речь шла о locus morbi, имелись в виду глав­ным образом грубо анатомические и чаще всего необра­тимые изменения органов.

Современные же задачи терапевта передвинули центр внимания его на первую часть кривой жизни че­ловека — от здоровья (А) к болезни (В). Следователь­но, основной задачей врача-терапевта является распоз­навание заболеваний внутренних органов в возможно ранних стадиях их, когда практически можно рассчиты­вать на выздоровление и на полное восстановление тру­доспособности больного.

Огромную важность правильного распознавания бо­лезни в ранних ее стадиях всегда подчеркивали лучшие врачи всех времен. Так, Гиппократ в своем трактате о диете говорит: «Причины, вызывающие болезнь, не сра­зу поражают человека, а они накапливаются постепенно в нем с тем, чтобы в конце концов целиком проявить себя». Сюда относятся прежде всего такие заболевания, как рак, туберкулез, нефрит, диабет, гипертония и т. п. Состояние, которое стоит на границе между здоровьем и болезнью, обозначается как преморбидное[1]. Оно требует активного вмешательства врача, чтобы ему не стать свидетелем уже необратимого органического за­болевания у своего больного. Врач-терапевт в своей ежедневной практике не должен ждать, когда он встретится с резко выраженными классическими формами страдания, изученными им на школьной скамье.

Если исключить острые случаи, то большинство боль­ных с ранними формами заболевания составляют те миллионы трудящихся, которые проходят через наши амбулатории, поликлиники и диспансеры и которые от­носительно редко попадают в стационары не только для лечения, но, что особенно важно, для своевременного правильного распознавания болезни. В ранних ста­диях заболевания, за немногими исключениями, речь идет, как известно, еще не столько о грубо анатомичес­ких изменениях органов и их систем с резко выражен­ными симптомами болезни, сколько главным образом о тонких и тончайших расстройствах функций организ­ма. Они протекают либо совершенно скрыто, либо со­ставляют причину ненормальных ощущений, заставляю­щих больного искать врачебной помощи или только со­вета.

Больной хочет знать мнение врача об этих своих новых ощущениях самого различного порядка — то характера физической боли, то общего недомогания, то только ограничения работоспособности, то, наконец, просто сознания, что он нездоров или ему грозит бо­лезнь.

Желая помочь врачу разобраться и определить при­роду и сущность своей болезни и зная по опыту или от других, что внимательный врач воздержится от поста­новки диагноза, прежде чем он не ознакомится с ре­зультатами ряда инструментальных и лабораторных ис­следований, больные, как известно, приходят часто к врачу уже с кучей разнообразных анализов (мочи, же­лудочного сока, испражнений, крови, кровяного давле­ния, рентгенологического исследования разных органов и т. д.). По сути дела врач при этом видит только про­токолы исследований, а не самые отделения и выделе­ния больного, к тому же протоколы, составленные без целевой установки, без сведений о больном, по трафа­рету; поэтому не всегда эти анализы безупречны. Одна­ко не всегда было так. Хорошие врачи даже античного мира и много столетий назад, когда не было совсем лабораторий, внимательно простым глазом изучали мо­чу, испражнения и мокроту своих больных и умели де­лать из этого осмотра очень полезные для диагноза болезни выводы. Это запечатлено в замечательной кар­тине Рембрандта, находящейся в картинной галерее в Амстердаме, где изображен, врач, рассматривающий у постели больной колбу с ее мочой. Молодые поколения врачей, как правило, не исследуя сами макроскопически мочу, испражнения, желудочный сок и другие выделе­ния больных, ограничиваются направлением их в лабо­раторию и несомненно теряют при этом много весьма полезных для диагноза данных.

Но и с самими анализами не все обстоит благопо­лучно. Прежде всего следует остановиться на порядке и количестве анализов. Здесь господствует не меньшая анархия, чем в самом содержании исследований. Боль­ше всего это относится к анализам, касающимся забо­леваний пищеварительного аппарата.

Анализы желудочного содержимого, например, про­изводятся часто без всяких оснований помногу раз и в совершенно различных условиях, причем часто получа­ются ни в какой мере не сравнимые между собой ре­зультаты, сбивающие с толку и больных, и врачей. Большая часть повторных анализов делается без вся­ких для этого оснований. Кто не знает бесчисленных анализов желудочного содержимого у больных с ахи­лией, повторяемых чуть ли не каждый месяц с тайной надеждой получить хоть сколько-нибудь «свободной» соляной кислоты, — анализов, большей частью не нуж­ных вовсе, так как обычно дело идет о тех формах ахи­лии, где свободная соляная кислота наверное уже не появится.

Кто не знает постоянных повторных анализов ис­пражнении с положительной реакцией на кровь у боль­ных с высоко (за сфинктером ani) находящимся гемор­роем?

Еще хуже обстоит с рентгенологическим исследова­нием. Нередко без всяких оснований больные подвер­гаются очень частому и длительному исследованию рент­геновскими лучами, что не всегда проходит для них безнаказанно. Кто не видел у больного целые пачки рентгеновских протоколов из различных кабинетов, иногда стереотипно повторяющих штампованные запи­си формы желудка и «отсутствие подозрений» на язву?

На консультациях в больницах я имел случай часто видеть огромное количество таких анализов, составляв­ших целые фолианты в истории болезни, причем лабо­ратории не давалось решительно никаких данных о кли­нических проявлениях болезни. Предлагалось, напри­мер, исследовать всесторонне кровь через 3—4 дня, ког­да врача интересовало только одно состояние РОЭ, или полностью исследовать ежедневно мочу, когда нужно было знать только динамику ее удельного веса и диу­рез. Не говоря уже о совершенной бесцельности таких неметодических анализов и о ничем не оправдываемой напрасной трате сил лаборантов и часто дефицитных реактивов, частые повторные анализы нередко прививают больному, как мы подробно увидим ниже, прочную идею о не существующей у него болезни.

В лабораторное исследование больного необходимо внести определенный план и порядок и регламентиро­вать для широкой амбулаторной работы врачей не толь­ко качество, но и количество исследований желудка и кишок. Не надо забывать, что инициатива повторных исследований исходит нередко и от самих больных, тре­бующих от врача то и дело повторять анализы, если вопрос стоит о направлении на курорт, об экспертизе и т. д.

Все это предварительное техническое обследование больного в значительной мере облегчает «объективное» изучение картины болезни и во всяком случае дает вра­чу целый ряд весьма ценных данных при том условии, разумеется, если все эти анализы производятся плано­мерно и лицами, достаточно подготовленными. Еже­дневный опыт учит, что больной настолько убежден в возможности поставить диагноз на основании главным образом этих «объективных» документов, что, желая сохранить дорогое время врача, именно с них он и на­чинает свою беседу с врачом. Более досадно то, что не­редко и сам врач начинает исследование больного с этих анализов и рентгеновского протокола, становясь, таким образом, на скользкий и опасный путь техни­цизма.

Такое поведение и больных, и врача далеко не слу­чайно. Для этого имеются весьма глубокие и серьезные причины; они целиком отражают историю развития ме­дицины, эволюцию нашего врачебного мышления.

 


[1] Лурия Р. А. Теория и практика функциональной патологии в клинике. Вступительная статья к книге Г. Бергмана «Функцио­нальная патология». М., Биомедгиз, 1936.

 

внутренний мир больного – предыдущая | следующая – диагноз и психика

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым

Яндекс.Метрика