Яндекс.Метрика

Глава I. О РАСПОЗНАВАНИИ РАННИХ СТАДИЙ БОЛЕЗНЕЙ

ПРЕМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Задачи, стоящие в настоящее время перед лечащим врачом, резко отличаются от задач, стоявших перед на­ми раньше. Еще недавно вопрос сводился главным об­разом к тому, чтобы прежде всего найти место заболе­вания в организме — sedes morbi или locus morbi.

Это основанное Морганьи и доведенное до логичес­кого конца Вирховом анатомо-морфологическое илило-калистическое мышление в медицине привело в XIX ве­ке к величайшим достижениям, дало возможность изу­чить тончайший субстрат многих заболеваний и выде­лить новые нозологические формы. Однако, фиксируя все внимание врача на вопросе о локализации болезни и на грубо анатомических изменениях больного органа, оно отвлекало его от понимания болезненного процесса в целом и заставляло изучать и лечить только более поздние стадии болезни. Между тем, если представить себе жизнь человека в виде кривой, на одном полюсе которой стоит здоровье (А), на другом — смерть (С), а на верхушке этой кривой — болезнь (В), то в течение целого ряда столетий дело лечащего врача-терапевта ограничивалось почти исключительно второй частью этой кривой — от болезни (В) к смерти (С). Первая же часть крцвой жизни каждого человека исключалась из сферы изучения клинициста и являлась как профи­лактика болезней делом социальной медицины. Вот по­чему, когда речь шла о locus morbi, имелись в виду глав­ным образом грубо анатомические и чаще всего необра­тимые изменения органов.

Современные же задачи терапевта передвинули центр внимания его на первую часть кривой жизни че­ловека — от здоровья (А) к болезни (В). Следователь­но, основной задачей врача-терапевта является распоз­навание заболеваний внутренних органов в возможно ранних стадиях их, когда практически можно рассчиты­вать на выздоровление и на полное восстановление тру­доспособности больного.

Огромную важность правильного распознавания бо­лезни в ранних ее стадиях всегда подчеркивали лучшие врачи всех времен. Так, Гиппократ в своем трактате о диете говорит: «Причины, вызывающие болезнь, не сра­зу поражают человека, а они накапливаются постепенно в нем с тем, чтобы в конце концов целиком проявить себя». Сюда относятся прежде всего такие заболевания, как рак, туберкулез, нефрит, диабет, гипертония и т. п. Состояние, которое стоит на границе между здоровьем и болезнью, обозначается как преморбидное[1]. Оно требует активного вмешательства врача, чтобы ему не стать свидетелем уже необратимого органического за­болевания у своего больного. Врач-терапевт в своей ежедневной практике не должен ждать, когда он встретится с резко выраженными классическими формами страдания, изученными им на школьной скамье.

Если исключить острые случаи, то большинство боль­ных с ранними формами заболевания составляют те миллионы трудящихся, которые проходят через наши амбулатории, поликлиники и диспансеры и которые от­носительно редко попадают в стационары не только для лечения, но, что особенно важно, для своевременного правильного распознавания болезни. В ранних ста­диях заболевания, за немногими исключениями, речь идет, как известно, еще не столько о грубо анатомичес­ких изменениях органов и их систем с резко выражен­ными симптомами болезни, сколько главным образом о тонких и тончайших расстройствах функций организ­ма. Они протекают либо совершенно скрыто, либо со­ставляют причину ненормальных ощущений, заставляю­щих больного искать врачебной помощи или только со­вета.

Больной хочет знать мнение врача об этих своих новых ощущениях самого различного порядка — то характера физической боли, то общего недомогания, то только ограничения работоспособности, то, наконец, просто сознания, что он нездоров или ему грозит бо­лезнь.

Желая помочь врачу разобраться и определить при­роду и сущность своей болезни и зная по опыту или от других, что внимательный врач воздержится от поста­новки диагноза, прежде чем он не ознакомится с ре­зультатами ряда инструментальных и лабораторных ис­следований, больные, как известно, приходят часто к врачу уже с кучей разнообразных анализов (мочи, же­лудочного сока, испражнений, крови, кровяного давле­ния, рентгенологического исследования разных органов и т. д.). По сути дела врач при этом видит только про­токолы исследований, а не самые отделения и выделе­ния больного, к тому же протоколы, составленные без целевой установки, без сведений о больном, по трафа­рету; поэтому не всегда эти анализы безупречны. Одна­ко не всегда было так. Хорошие врачи даже античного мира и много столетий назад, когда не было совсем лабораторий, внимательно простым глазом изучали мо­чу, испражнения и мокроту своих больных и умели де­лать из этого осмотра очень полезные для диагноза болезни выводы. Это запечатлено в замечательной кар­тине Рембрандта, находящейся в картинной галерее в Амстердаме, где изображен, врач, рассматривающий у постели больной колбу с ее мочой. Молодые поколения врачей, как правило, не исследуя сами макроскопически мочу, испражнения, желудочный сок и другие выделе­ния больных, ограничиваются направлением их в лабо­раторию и несомненно теряют при этом много весьма полезных для диагноза данных.

Но и с самими анализами не все обстоит благопо­лучно. Прежде всего следует остановиться на порядке и количестве анализов. Здесь господствует не меньшая анархия, чем в самом содержании исследований. Боль­ше всего это относится к анализам, касающимся забо­леваний пищеварительного аппарата.

Анализы желудочного содержимого, например, про­изводятся часто без всяких оснований помногу раз и в совершенно различных условиях, причем часто получа­ются ни в какой мере не сравнимые между собой ре­зультаты, сбивающие с толку и больных, и врачей. Большая часть повторных анализов делается без вся­ких для этого оснований. Кто не знает бесчисленных анализов желудочного содержимого у больных с ахи­лией, повторяемых чуть ли не каждый месяц с тайной надеждой получить хоть сколько-нибудь «свободной» соляной кислоты, — анализов, большей частью не нуж­ных вовсе, так как обычно дело идет о тех формах ахи­лии, где свободная соляная кислота наверное уже не появится.

Кто не знает постоянных повторных анализов ис­пражнении с положительной реакцией на кровь у боль­ных с высоко (за сфинктером ani) находящимся гемор­роем?

Еще хуже обстоит с рентгенологическим исследова­нием. Нередко без всяких оснований больные подвер­гаются очень частому и длительному исследованию рент­геновскими лучами, что не всегда проходит для них безнаказанно. Кто не видел у больного целые пачки рентгеновских протоколов из различных кабинетов, иногда стереотипно повторяющих штампованные запи­си формы желудка и «отсутствие подозрений» на язву?

На консультациях в больницах я имел случай часто видеть огромное количество таких анализов, составляв­ших целые фолианты в истории болезни, причем лабо­ратории не давалось решительно никаких данных о кли­нических проявлениях болезни. Предлагалось, напри­мер, исследовать всесторонне кровь через 3—4 дня, ког­да врача интересовало только одно состояние РОЭ, или полностью исследовать ежедневно мочу, когда нужно было знать только динамику ее удельного веса и диу­рез. Не говоря уже о совершенной бесцельности таких неметодических анализов и о ничем не оправдываемой напрасной трате сил лаборантов и часто дефицитных реактивов, частые повторные анализы нередко прививают больному, как мы подробно увидим ниже, прочную идею о не существующей у него болезни.

В лабораторное исследование больного необходимо внести определенный план и порядок и регламентиро­вать для широкой амбулаторной работы врачей не толь­ко качество, но и количество исследований желудка и кишок. Не надо забывать, что инициатива повторных исследований исходит нередко и от самих больных, тре­бующих от врача то и дело повторять анализы, если вопрос стоит о направлении на курорт, об экспертизе и т. д.

Все это предварительное техническое обследование больного в значительной мере облегчает «объективное» изучение картины болезни и во всяком случае дает вра­чу целый ряд весьма ценных данных при том условии, разумеется, если все эти анализы производятся плано­мерно и лицами, достаточно подготовленными. Еже­дневный опыт учит, что больной настолько убежден в возможности поставить диагноз на основании главным образом этих «объективных» документов, что, желая сохранить дорогое время врача, именно с них он и на­чинает свою беседу с врачом. Более досадно то, что не­редко и сам врач начинает исследование больного с этих анализов и рентгеновского протокола, становясь, таким образом, на скользкий и опасный путь техни­цизма.

Такое поведение и больных, и врача далеко не слу­чайно. Для этого имеются весьма глубокие и серьезные причины; они целиком отражают историю развития ме­дицины, эволюцию нашего врачебного мышления.

 


[1] Лурия Р. А. Теория и практика функциональной патологии в клинике. Вступительная статья к книге Г. Бергмана «Функцио­нальная патология». М., Биомедгиз, 1936.

 

внутренний мир больного – предыдущая | следующая – диагноз и психика

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым