Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств (продолжение)

3. Молчание психотерапевта Молчание как уважение прав пациента Значительная часть психотерапевтической работы совершается благодаря молчанию. Тщательный анализ психотерапевтических сессий свидетельствует о том, что чем больше говорит терапевт, тем меньше — пациент. Говорливый терапевт воспринимается пациентом как более авторитетный, авторитарный, иногда агрессивный, "затыкающий рот". В терапевтическом "временном пространстве" он как бы захватывает и узурпирует то, что принадлежит пациенту. Конечно, терапевт может осознанно использовать подобный стиль отношения как метод конфронтации с пассивной и жертвенной установкой пациента, как способ активизации его открытых контрфрустрационных действий в борьбе с "насилием терапевта". Однако подобная тактика абсолютно неуместна на начальных этапах работы, когда контакт еще не стал доверительным и прочным. Здесь, давая "право голоса" пациенту (в том числе, и его молчанию), терапевт ясно проявляет к нему свое внимание, заинтересованность и подлинное уважение. Молчание как метод углубления контакта В обычной жизни общепринятая вежливость требует словесного выражения сочувствия страдающему человеку. Но именно поэтому слова теряют часто свою адресность, превращаясь в безличный ритуал. Своим молчанием терапевт углубляет контакт, разделяя с пациентом чувство невыразимости горя в словах, тем самым легализуя горе, подтверждая его реальность. Он поддерживает его также в мучительных усилиях полно пережить страдание, в противовес легковесному "проговариванию" его. Он также дает понять, что пациент имеет достаточно времени, чтобы "побыть со своим горем", не избегая тягостных переживаний, как это он обычно делал, но работая с ними. Итогом совместного молчания становится обретение пациентом нового и волнующего чувства общности, того, что иногда называют чувством "Мы". В полном скрытого волнения молчании пациент наконец-то начинает вылезать из привычной тюрьмы одиночества. Терапевт здесь выполняет функции своего рода "донора", своей поддержкой и сочувствием допитывающего эмоционально голодное Я пациента. Молчание как фрустрация и конфронтация со сверхзависимостью пациента Движущей силой терапевтического процесса является динамика поддержки и фрустрации со стороны терапевта. Если в начале терапии определенный сдвиг в сторону поддержки необходим для заключения психотерапевтического контракта и его поддержания, то по мере упрочения контакта становится возможной работа со сверхзависимостью пациента. От терапевта она требует изрядного мужества и выдержки. Зависимый пациент никогда не удовлетворяется тем, что "получает"; его неосознанным желанием является полное обладание терапевтом, своего рода символический возврат в младенческое состояние безответственности и эмоционального симбиоза, включая телесную близость. На стадии терапевтического трансфера это стремление может манифестировать такими феноменами, как возрастание беспомощности, настоятельные требования советов и рекомендаций от терапевта, приписывание ему харизматических качеств, возвращение симптомов или появление новых, сильная эротизация контакта. Применяемые здесь в качестве психотерапевтической альтернативы фрустрирующие "отказ" и молчание терапевта способны вызвать острые вспышки гнева, ярости, плача, обвинение в жестокости или некомпетентности, вплоть до угроз суицидом. На языке теории "объектных отношений", одной из современных школ психоанализа, динамика описанных феноменов объясняется совместным действием двух примитивных механизмов психологической защиты — расщепления и проективной идентификации (Дж. Мастерсон). Исходя из развиваемой нами концепции, на этом этапе терапии полностью разворачивается и, благодаря установившейся безопасной привязанности, начинает осознаваться весь репертуар защитно-манипулятивных стратегий общения и паттернов образа Я. Пациент пытается "овладеть" терапевтом, удержать его в своей власти ради восполнения не-самодостаточности. В ответ на "отказ" терапевта, по существу являющийся конфронтацией с болезненными установками пациента, последний демонстрирует все признаки "анакликтической депрессии", обнаруженной Боулби у младенцев при материнской депривации, а в терапии манифестируемой в ответ на ожидаемую угрозу потери. На этой стадии процесса терапевт должен реализовать несколько терапевтических тактик. Необходимо содействовать как можно более открытому и развернутому (включая телесную экспрессию и голос) выражению всех элементов и этапов переживания горя утраты любви. Техника "зеркаления" позволяет вторить пациенту, уподобляясь его телесным позам, движениям, интонировать, воспроизводя вместе с ним нечленораздельные звуки и возгласы, а иногда и инициируя их. Выстраданная и прожитая вместе с терапевтом травма сепарации начинает терять тогда свои качества катастрофичности и скорее вызывает экстатические чувства "новорожденности". Приводим выдержки из стихов, написанных пациенткой А. в этот период терапии: Любовью пахнет вся трава, Деревья, небо и Земля. Люблю дыханием своим Губами прикасаться к ним. Глаза увидели Добро, Меня заполнило оно. Я нежная ласка в объятиях страсти. Купаюсь в избытке пьянящего счастья. Та пена бальзамом меня поливает, От переизбытка все стрессы снимает. Я миром хочу освежить свое сердце, В здоровой душе на мгновенье согреться. Терапевт воспринимается с безусловным и непоколебимым доверием, он в глазах пациента прошел испытание на истинность и прочность любви. Но именно после этого вновь наступает время предельно осторожного и сдержанного терапевтического отношения как конфронтации со старой, но выступившей в новом обличьи интенсифицированной установкой зависимости. Пробыв с пациентом рядом в самых тягостных для него состояниях, своим со-переживанием и сердечным участием "согрев" и "накормив" его, терапевт, наряду с оказываемой поддержкой, должен теперь позволять пациенту "становиться на собственные ноги". Только тогда поддержка и опора из "внешних", интериоризуясь, станут "внутренними" основами ответственности, самоуважения и самоприятия. Думается, что все сказанное выше делает понятным, что имеется в виду под техникой "молчания" как в буквальном, так и в переносном смысле этого слова. Остается добавить, что профессиональное владение "молчанием" требует осознания терапевтом всей палитры контр-переносных чувств, включая собственные тенденции к слиянию и со-зависимости. В противном случае, мощные разряды эротических и агрессивных чувств пациента рискуют вызвать слишком сильный резонанс и личную вовлеченность терапевта, превращая его самого в "скрытого" пациента.

Методы установления контакта - предыдущая | следующая - Исследование чувств

Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях

Консультация психолога при личных проблемах