2.2. Методы установления и развития психотерапевтического контакта

1. Заключение психотерапевтического контракта

Несмотря на довольно большую вариативность в профессиональных установках психотерапевтов, можно сформулировать несколько универсальных рекомендаций, правил и требований к организации контакта не столько для их всеобщего автоматического выполнения, сколько для обдумывания и профессионального самоопределения. Для меня, как для психотерапевта, работающего с пограничными пациентами, представляется первой психотерапевтической альтернативой и мощной интервенцией неукоснительное соблюдение установленного порядка времени и места психотерапевтических сессий. Стабильность и организация уже сама по себе становится психотерапевтической конфронтацией с неопределенной, непредсказуемой и неустойчивой реальностью представлений пациента о мире и своем Я. Хаосу внутреннего мира пациента психотерапевт противопоставляет ясно и надежно организованный паттерн отношений, ответственность за развитие и сохранение которых поделена между обоими участниками. Благодаря этим совместно разделенным действиям психотерапевта и пациента уменьшается исходная сверхтревожность пациента, возрастает его уверенность в себе, ответственность и чувство контроля, начинают завязываться безопасные эмоциональные отношения привязанности.

Начальный психотерапевтический контракт в противовес тревожной прилипчивой зависимости (“рабочий альянс”) — обсуждаемые совместно регулярность, продолжительность, оплата и место встреч — призван также облегчить пациенту самостоятельное разрешение конфликта между противоположными мотивационными тенденциями. С одной стороны, само обращение к психотерапевту указывает на начавшую уже формироваться мотивацию “изменения чего-либо”, но столь же сильно и в противоположном направлении действует защитная тенденция сохранения статуса кво. В этом смысле принятие на себя ответственности в виде разного рода “плат” — своим временем, изменением привычного распорядка, а иногда и образа жизни, необходимостью душевной работы вместо пассивного следования рекомендациям психотерапевта — все это почти незаметно для пациента вовлекает его в активный процесс изменения привычных паттернов организации собственной жизни.

В то же время нельзя быть невнимательным ко всем проявлениям сопротивления, конкретные формы которого уже на стадии первичного контакта, минуя содержание предъявляемых жалоб и проблем, раскрывают природу базового личностного конфликта, амбивалентность установок в отношении терапии и терапевта, тем самым помогая терапевту определить для себя жанр психологической помощи (консультирование, терапия и др.) и меру готовности пациента к систематической и трудной работе.

2. Позиция принятия пациента

Термин “принятие пациента”, широко используемый в клиентоцентрированной терапии К.Роджерса, не имеет точного и общепринятого определения и потому нуждается в истолковании. Означает ли он то же, что и “безусловное безоценочное отношение”, тождественен ли по смыслу “эмпатическому пониманию”? Для нас его смысл проясняется благодаря нескольким контекстам-метафорам. Первый задается аналогией между терапией и родовспоможением. Терапевт (он же акушер) помогает развиваться родовому процессу в определенном, хорошо известном роженице направлении, но как бы искусен он ни был, родить вместо роженицы он не в состоянии; они это делают “раздельно-вместе”. Психотерапевт сопровождает пациента в трудном и мучительном процессе душевной работы; он вместе с пациентом, рядом, “в доступности”. В начале их совместной работы, пока тревога и страх столь велики, что способны разрушить процесс и разорвать психотерапевтический контракт, если иссякают мужество и силы, пациент твердо знает, что может соприкоснуться с поддержкой терапевта. Он знает также, что есть та часть работы и та часть страданий и та часть успехов и достижений, через которые он проходит сам; то, что рождается в нем самом, рождается благодаря его собственным усилиям. Далеко не сразу и очень постепенно пациент начинает замечать и ценить любые, даже самые незначительные, изменения, радоваться не столько результатам, сколько процессу изменений. Он все меньше и меньше ищет поддержки и опоры в терапевте и все больше находит их в самом себе. Как мудрый родитель, терапевт разделяет с пациентом радость рождения “независимой привязанности”, там, где раньше было “прилипание”.

Возьмем теперь другую метафору. Звонит телефон, вы снимаете трубку и говорите: — Я Вас слушаю.

Кажется, нет ничего необычного в этой обыденной ситуации, привычном, почти автоматическом действии… Но если внимательно вслушаться в слова “Я Вас слушаю”, обнаружишь немало такого, чего так часто лишены и в чем отчаянно нуждаются люди. Отклик. Я говорю — Ты откликаешься, и благодаря отклику бесконечный монолог одинокого человека размыкается, включая внимательного и отзывчивого Другого, теперь они вместе. “Я слушаю” — эта фраза звучит целебно еще и по той простой причине, что в обычной жизни (и в терапевтической реальности) люди редко действительно слушают и слышат друг друга. Не предугадывают, не ищут скрытого смысла в сказанном, торопятся ответить, не дав высказаться, прервать молчание и т.п. Терапевт, находясь в позиции “Я слушаю”, только на первый взгляд “ничего не делает”. На самом деле он предельно активен и сосредоточен на том, что и главное как говорит пациент. Его память точно фиксирует не смысл, но текст; его ухо чутко улавливает интонации и модуляции голоса, речевые штампы или особые слова и неологизмы; его глаза отмечают малейшие детали внешности, позы, выражения лица и телесную экспрессию пациента. Он весь — одно “чувствовало”, и его способность быть хорошим принимающим и отвечающим устройством — главное в его профессиональной работе.

Чтобы терапевт смог быть вместе с пациентом, но “не вместо”, он должен уметь контролировать место, занимаемое каждым в терапевтическом пространстве и времени. Так, дистанция и взаимное расположение не могут быть слишком близкими на начальных этапах контакта, в противном случае терапевт или пациент рискуют “обрушиться” своей эмоциональностью друг на друга, нарушив границы личного пространства, у пациента изначально излишне доступного для физических и психологических вторжений Другого. Позиция “друг против друга” так же, как и “глаза в глаза” на стадии первичного контакта способны спровоцировать либо конфронтацию и импульсивное дистанцирование, либо слишком быстрое сближение-слияние, столь характерное для зависимого пациента в то время, когда “быть накоротке” еще не уместно. Точно такого же внимания и осознания требует способ обращения друг к другу — по имени — имени-отчеству, на ты — на вы. В отличие от английского языка, не различающего Вы и Ты, русский язык и русскоязычное “ухо” к этим различиям чувствительно. Общеизвестен смысл перехода с Вы на Ты и обратно. Здесь терапевт предоставляет пациенту психотерапевтическую альтернативу его автоматическим установкам и действиям: привычному паттерну магического мгновенного сближения, интимизации и эротизации одного пациента — очень постепенную и взаимно осознаваемую работу по знакомству, и только затем, шаг за шагом — созданию доверительных и устойчивых эмоциональных связей; автоматическому паттерну дистантности, закрытости, отчужденности, формальности и холодности другого пациента — столь же неторопливое и мягкое движение навстречу теплоте, доверию, близости, но без резких, вызывающих ответную оборону, фамильярностей.

Психотерапевтическая позиция “Я слушаю” реализуется также через определенный способ структурации времени. В самом общем виде можно сказать, что время сессии принадлежит пациенту, он вправе расходовать его по своему усмотрению — например, молчать, вести ничего не значащую болтовню, рассуждая на общие темы, не касаясь волнующих его чувств, или, напротив, честно и открыто идти навстречу новому (но и тревожному) опыту переживаний — “принятие” будет предполагать готовность терапевта равно поддерживать пациента, уважать его сопротивление и терпеливо взращивать отношения доверия и безопасности, в которых только пациент и отважится на что-либо новое для себя.

Эмоциональный симбиоз – предыдущая | следующая – Молчание психотерапевта

Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях

Консультация психолога при личных проблемах