Глава 2. Основные принципы и методы психологического исследования "внутренней картины болезни" (продолжение)

В процессе беседы необходимо узнать, в каком масштабе производит больной внутренний психологический отсчет времени (годами, месяцами, днями, мгновениями и т. д.), проецирует ли во времени болезнь в целом или отдельные симптомы и с каким прогнозом; как взаимодействует модель прогноза с источниками информации, насколько может больной само­стоятельно прогнозировать и каковы пороги чувствительности к различной нозогностической информации. Изучение этих во­просов позволит составить график векторов по развитию и проекции симптомов болезни. В зависимости от модели про­гноза и других факторов личность строит модель ожидаемых результатов лечения. При исследовании модели ожидаемых ре­зультатов лечения важно рассмотреть следующие направления: 1) на какой лечебный эффект рассчитывает больной в отноше­нии каждого симптома заболевания: полное или частичное вос­становление либо игнорирование лечебного эффекта; 2) почему хочет избавиться от проявлений болезни, т. е. какова лично­стная эмоциональная ценность симптомов (например, устране­ние симптома может давать возможность продолжать работу, передвигаться, заниматься любимым делом или просто ослабить болевые ощущения); 3) каким путем и где хочет получить ле­чение, каковы цели и программы относительно лечения.

Модель ожидаемых результатов лечения может быть мак­симальной, когда больной верит в полное излечение; минималь­ной, когда он не верит в успех лечения, или даже отсутствовать, когда больной смирился со своим состоянием. Эта модель тесно связана со всеми моделями ВКБ. По мере лечения больного формируется модель полученных результатов лечения. Она мо­жет быть положительной, если больной доволен результатом лечения; отрицательной, если не достигается эффект, на кото­рый рассчитывал больной, а также в ней могут объединяться и противоположные элементы. В создании модели ожидаемых результатов лечения и модели полученных результатов лечения должен обязательно принимать участие врач в целях их свое­временной коррекции.

Как отмечалось, модели ВКБ могут быть образными или логическими. При логическом неадекватном построении этих моделей больным врач с целью коррекции может применять рациональную психотерапию с элементами суггестии. Гораздо труднее перестраивать эмоционально-образные элементы ВКБ, развивающиеся не постепенно, а быстро. В этих случаях нужно назначать в индивидуальном порядке фармакотерапию с после­дующей психотерапией. Например, больная паркинсонизмом на ранних стадиях развития заболевания была госпитализирована в больницу, где впервые увидела тяжелобольного с аналогич­ным заболеванием, который не мог даже самостоятельно по­вернуться в постели из-за выраженной ригидности. Образ тя­желого больного был эмоционально воспринят больной и зафик­сирован в памяти. В дальнейшем, несмотря на положительный клинический эффект лечения, который отмечает и сама больная, она все же заявляет, что ей «все равно плохо и будет хуже» и что ее ждет участь того тяжелого больного, которого она уви­дела при поступлении в клинику. Однако применение транкви­лизаторов с последующей психотерапией (беседы на темы бли­жайшего и отдаленного будущего) вызвали улучшение самочув­ствия и психического состояния больной. В другом наблюдении у больного с правосторонним гемипарезом после перенесенной черспномозговой травмы наблюдалось нарушение восприятия дефекта противоположных конечностей. В структуре ВКБ при формально логическом адекватном отражении своего заболева­ния отсутствовала эмоционально-чувственная картина болезни. Учитывая отчетливый гипонозогностический вариант типа эмо­циональных отношений и несколько завышеную модель прогноза заболевания, было достаточно проведения психотерапии, разъ­ясняющей особенности заболевания, образа жизни и лечения для больного. В данном случае знание ВКБ было необходимо для создания оптимальных условий лечения. Главное при ис­следовании ВКБ —понять, за счет каких механизмов (цере­бральных или психологических) возникают искажения или адек­ватное развитие различных моделей.  Правильное понимание картины болезни способствует адекватному выбору лечебных мероприятий с целью регуляции поведения больного человека путем перестройки ВКБ. В качестве примеров можно привести обобщенные характеристики ВКБ некоторых групп больных. У большинства больных с длительно текущими заболеваниями центральной   нервной системы выявляется достаточно полно сформированная ВКБ, включающая модели синдромов, про­гноза,  ожидаемых  и  полученных результатов лечения и др. Большой удельный вес в структуре ВКБ этих больных зани­мает тревога, которая, как правило, имеет сложную, пеструю, меняющуюся картину. Она может быть также вызвана теми ограничениями, которые накладывает болезнь. Источником тре­воги служат нередко такие элементы ВКБ, которые вызывают чувство неуверенности, обреченности. Высокий уровень тревож­ности объясняется тем, что ВКБ формировалась без должного психотерапевтического влияния врачей, а в некоторых случаях обнаруживается и влияние ятрогений. Факторы, вызывающие тревогу,   множественны,  переменны,  и  каждый  имеет свой «удельный вес». Все это вызывает нестабильность ВКБ. Напри­мер, при обострении болей может активизироваться весь комп­лекс ВКБ. Чем больше выражены неприятные ощущения, боль, дискомфорт, тем ярче ВКБ. Возникновение отрицательной модели прогноза заболевания усиливает тревожность. Получается замкнутый круг, который требует психотерапевтического вме­шательства, следовательно, в ряде различных факторов ответ­ственной за тревогу может стать ВКБ.

стадии развития заболевания - предыдущая | следующая - психологическая зона информационного поля болезни

Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Содержание