Я считаю неправильным говорить отдельно о субъ­ективных жалобах и объективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутрен­нюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, — то, что старые врачи назы­вали физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать. Под внешней картиной болезни я ра­зумею все то, что врачу удается получить всеми доступ­ными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментально­го анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.

Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представле­ния о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот ог­ромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических пережива­ний и травм.

Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входя­щих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изу­чать который возможно глубоко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диа­гноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследо­вание не может и не должно быть трафаретным, как это часто бывает при собирании анамнеза и субъектив­ного статуса больного, а является сугубо индивидуаль­ным изучением личности человека.

Всю сумму этих ощущений, переживаний, настрое­ний больного вместе с его собственными представле­ниями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд све­дений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литерату­ры, из бесед с окружающими, из сравнения себя с ана­логичными больными и т. д. Гольдшейдер рассматрива­ет сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.

Первую, очевидно, составляют субъективные ощуще­ния, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния боль­ного.

Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей бо­лезни, своем самочувствии и состоянии. Такое пред­ставление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в результате субъективно­го исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом про­цессе. И, действительно, лучшими примерами внутрен­ней картины болезни являются иатрогенные забо­левания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например диспепсические явления, когда он уз­нает об отсутствии у него соляной кислоты в желудоч­ном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, бо­ли и давление в груди, головокружение в связи с ин­формацией рентгенолога о расширении аорты на пол­сантиметра или в результате обнаруженного врачом ничтожного изменения кровяного давления и т. д. Та­кое возникновение интеллектуальной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на ку­рортах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые ис­ключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдель­ных показателей анализов, рентгенограмм и т. д.

Приходилось это наблюдать и у раненых, находив­шихся в эвакогоспиталях, когда они свой досуг посвя­щали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах сооб­ражений, высказанных врачами. Таким образом, напри­мер, у выздоравливающего раненого появляются мысли о болезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болез­ни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психичес­кой жизни больных очень мало интересовали терапев­тов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и владея совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только нормальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Такого рода терапевт фактически остается последовательным представителем дуализма или параллелизма соматичес­ких и психических процессов человеческого организма. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебреже­ние к внутренней картине болезни, когда он уже a priori считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от ос­новной задачи правильного диагноза и прогноза болез­ни. Блейлер назвал это психофобией современного вра­ча. Отсюда формальное отношение к исследованию внут­ренней картины болезни и превращение анамнеза толь­ко в собирание анкетного материала, в регистрацию жа­лоб и внешних фактов течения болезни, в таком виде мало дающих для постановки диагноза.

 

относительность исследования – предыдущая | следующая – стадии болезни больного

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым