Яндекс.Метрика

Глава IV (ранние стадии болезни больного)

Многолетние мои наблюдения над работой врачей в разных условиях показывают, что исследование внут­ренней картины болезни (расспрос больного и анамнез) оставляет желать много лучшего, что оно, как правило, проводится значительно хуже, чем объективная часть исследования больного, и не отражает живого динами­ческого процесса в психике врача. Ниже мы остановим­ся на важнейших, на наш взгляд, недостатках этой ча­сти работы врача и на основных требованиях, которые диктуются нашим современным клиническим мышлением для правильного исследования внутренней картины болезни.

С субъективным исследованием больных дело обсто­ит не совсем благополучно. Об этом не раз высказы­вались лучшие клиницисты всех стран. На ненормаль­ности такого положения вещей особенно настаивал Мэкензи, один из старейших терапевтов Англии. Говоря о стремлениях к научно-исследовательской работе молодых терапевтов, он считал, что нецелесообразно и даже; вредно для врача рано начинать эту работу изолированно от больного, особенно чисто экспериментальную замкнувшись в лабораториях больниц. Молодой терапевт имеет при этих условиях дело почти исключительно с поздними стадиями болезней, являющимися результатом грубых и непоправимых морфологических изменений организма, и он не получает поэтому необходимого опыта в распознавании ранних форм болезни. Это целиком и полностью соответствует положению вещей и у нас. Работа молодого врача в больницах и клиниках часто ограничивается только стационарными больными, и он совсем не работает в поликлинике и в амбулатории под хорошим руководством. Мэкензи пра­вильно указывал на то, что симптомы ранних стадии болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболе­вание п этой стадии.

«Первые симптомы болезни, — говорил Мэкензи, — чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Об­наружить эти симптомы и правильно оценить их со­ставляет труднейшую задачу терапевта. Как же можно требовать от молодого терапевта, чтобы он научился диагнозу этих ранних стадий болезни, если он не при­обретает опыта в амбулатории? Изучение ранних про­явлений болезни является жгучей проблемой, и участие в этом деле должны принимать все врачи». Хотя эти слова и были сказаны 20 с лишним лет назад, они це­ликом отражают самые существенные задачи как под­готовки кадров терапевтов, так и правильной организа­ции терапии в нашей стране. Без правильного решения проблемы участия молодых терапевтов в раннем рас­познавании заболеваний внутренних органов мы мало подвинемся в деле снижения заболеваемости в нашей социалистической стране, а эта работа тесно связана с перестройкой методики исследования больного и осо­бенно с углублением изучения внутренней картины бо­лезни.

Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного, разных нюансов его «тифоса», который типичен для разных ин­фекций и появляется значительно раньше, чем, например, реакция Вейля—Феликса, а тем более Видаля. Не меньшее, если даже не большее, значение это имеет в распознавании ранних стадий и скрытых форм ипо- и авитаминозов, которые долго считаются мало­кровием, неврастенией, переутомлением и тому подоб­ными мало определенными заболеваниями только на основании данных о содержании гемоглобина и эрит­роцитов в анализе крови, тогда как внимательное изучение самочувствия и незначительных ощущений, по­явившихся у больного, дает возможность значительно раньше установить истинную природу болезни и про­вести эффективную терапию.

То же относится к отдельным расстройствам внут­ренней секреции, например к недостаточной функции яичников и не только в преклимаксе, но также у моло­дых женщин при нарушениях у них овариально-менструального цикла.

Исходя из оценки значения психофизических процес­сов в клинике внутренних болезней, Бергман [1] приходит по существу к тем же выводам, что и Мэкензи. Он считает, что изучение внутреннего «я» больного человека не менее важно, чем факты, которые с большой точ­ностью можно зарегистрировать методикой естествен­ных наук, и хотя то, что мы получаем в результате пси­хического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, одна­ко нередко этот материал превосходит последние тон­костью симптома. Поэтому, говорит Бергман, субъектив­ные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшим, а нередко и единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Отсюда и вырастает в современной клинике особенно важное значение анализа жалоб боль­ного, того, что я предлагаю называть внутренней картиной болезни.

«В эпоху развития и расцвета научной медицины как отдела естествознания и чисто биологической дисцип­лины эта часть анализа больного, — говорит Крель, — официально исключалась из круга деятельности врача как область иррационального и метафизического. Но что без этого мы обойтись не можем в нашей практи­ческой работе, хорошо знает каждый врач». Однако мы так же хорошо знаем, что если изучение этой стороны дела требует новой методики исследования, то едва ли это дает основание говорить о психических категориях болезни как об иррациональном, как это думают КрелЬ, Бергман и др. Является ли метафизическим и иррацио­нальным то, что Гольдшейдер называет аутопластиче- ской картиной болезни? В первой своей части — сензитивной она представляет не что иное, как сложный комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболеваний внутренних органов, вероятно, весьма различных в каж­дом отдельном случае, но все же находящих всегда от­ражение в центральной нервной системе больного. Все, что мы знаем из учения о вегетативной нервной систе­ме, об эндокринной системе, а также все стройное зда­ние объективного изучения высшей нервной деятельно­сти животных, т. е. их поведения, созданное акад. И. II. Павловым, с достаточной убедительностью гово­рит о том, что психические процессы не являются ирра­циональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека.



[1] Bergmann V. Psychophysische Vorgange im Berciche der Klinik. — “Dtsch. med. Wschr. 1930, N 40.

[2]  Павлов И. Г. Двадцатилетний опыт объективного изучения Цвысшей нервной деятельности (поведения) животных. М., Медгиз, 11951, с. 374.

 

внутренняя картина болезни – предыдущая | следующая – части картины болезни

оглавление

консультация психолога детям, подросткам, взрослым