Энурез. Навык пробуждаться при наполнении мочевого пузыря у детей полностью устанавливается к 3—4 годам. Недержание мочи во время сна может быть симптомом раз­личных заболеваний — от урологических до эпилепсии. Однако чаще всего у детей и подростков оно бывает связано с замедленным формированием или срывом непрочно устано­вившегося навыка. В. В. Ковалев (1979) различает три вида энуреза.

Невротический энурез является одним из симптомов детской невропатии, т. е. недифференцированной формы детского невроза. Этот энурез усиливается в психотравмирующей ситуации (например, разлука с матерью), сочетается с тревожным, беспокойным сном, с трудностями засыпания, раздражитель­ностью, капризностью, плаксивостью.

Неврозоподобный энурез возникает на фоне резидуального органического поражения головного мозга, отличается монотонностью, регулярностью, усиливается при соматических заболеваниях.

Первичный, или дизонтогенетический, энурез представляет собой задержку становления навыка, скорее всего наследственно обусловленную — в 70 % случаев удается констати­ровать энурез в детстве среди кровных родственников [Гольбин А. Ц., 1979].

В подростковом возрасте невротический энурез практически не встречается. Чаще всего приходится сталкиваться с рециди­вами первичного (дизонтогенетического) энуреза. Непроизвольное мочеиспускание случается эпизодически на фоне очень глубокого («мертвого») сна, наступающего после сильного физического утомления (например, туристский поход), алкогольного опьянения или приема снотворных или нейролептиков. У подростков может продолжаться с детства неврозоподобный энурез на фоне нерезко выраженного резидуального органического поражения головного мозга. В этих случаях рецидивы наблюдаются при соматических, особенно лихорадочных, заболеваниях, после алкоголизации, при плохом сне и даже после обильного питья на ночь.

У подростков при энурезе обычно развивается выраженная личностная реакция на свой дефект. Они избегают ситуаций, где этот недостаток может быть обнаружен (отказываются от поездки в лагеря, туристские походы и т. п.). Когда подростка с энурезом помещают в интернат, это может стать причиной депрессивной реакции или побегов. Однако реакция на энурез значительно зависит от типа акцентуации характера у под­ростка: гипертимные и эпилептоидные становятся особенно раз­дражительными и гневливыми, лабильные — угнетенными и слез­ливыми, истероидные стремятся сделать своих близких «козлом отпущения», а сенситивные и шизоидные — замыкаются в себе. Сенситивных девочек-подростков энурез может наводить на суицидные мысли.

Патогенез энуреза, вероятно, при всех его видах пред­ставляет дизонтогенетическое расстройство, когда задержка становления навыка обусловлена и наследственностью (первич­ный, генуинный энурез), и поражением мозга вследствие перенесенных травм, инфекций или интоксикаций (неврозо­подобный энурез), и срывом формирующегося навыка под действием психогенных факторов (невротический энурез). При регистрации ЭЭГ в течение всего ночного сна обнаружено, что непроизвольное мочеиспускание происходит в определенный момент — во время перехода «медленноволнового» сна в так называемый парадоксальный, «быстроволновый» сон (с быстрыми нистагмоидными движениями глазных яблок, учащением сердцебиений и т. п.). Высказывается предположение, что энурез тесно связан с недостаточным развитием механизмов сна [Гольбин А. Ц., 1979].

Лечение в подростковом возрасте сводится к сочетанию лекарственных средств и специального режима. Наиболее эффективен амитриптилин (25 мг за 5—6 ч до сна и 50 мг на ночь). Адиурекрин, т. е. средство, угнетающее образование мочи, либо дает кратковременный эффект, либо вообще не помогает. Полезен бывает водно-солевой режим: за 6 ч до сна исключается всякое питье и жидкая пища, перед сном съедают круто посоленный кусок хлеба.

Исходя их того, что при энурезе нарушены механизмы сна, рекомендуется при первичном энурезе с глубоким беспробудным сном давать на ночь сиднокарб, а при невротическом энурезе с тревожным, поверхностным сном — эуноктин (радедорм).

Лечение энуреза гипнозом с внушением всякого рода словесных формул вроде «Я проснусь, как только почувствую желание помочиться!», а тем более использование разного рода аппаратов, автоматически включающихся «при первой капле» (громкий зуммер, электрокожный стимулятор с целью прервать сон), вряд ли рациональны, так как этим только нарушаются еще плохо установившиеся циклы сна.

 

Исход и прогноз

При всех неврозах прогноз в подростковом возрасте относи­тельно благоприятен. Однако под действием новых психических травм невротические реакции склонны рецидивировать. При хронической психической травматизации неврозы могут приобре­тать затяжное течение. Такие случаи нередко принято обозна­чать как «невроз развития» [Мясищев В. Н., 1960] или «невротическое развитие» [Кербиков О. В., 1962; Лакосина Н. Д., 1970]. В подростковом возрасте разделение психопатических и невротических развитий довольно трудно — как астеническое, так и истерическое или психастеническое развитие у подростков неминуемо сопровождается изменениями характера, которые могут приводить к социальной дезадаптации. Прогноз в этих случаях становится таким же, как при психопатических развитиях этого типа.

 

Особенности эпидемиологии

Как известно, эпидемиологическое изучение неврозов пред­ставляет трудную задачу. С одной стороны, многие случаи неврозов не попадают в поле зрения психиатра и врача вообще. Учитываются лишь те случаи, где больной или его родители обратились за медицинской помощью. С другой стороны, в число неврозов часто попадают различные неврозоподобные расстройства.

Неврозы составляют около 15 % от числа состоящих в под­ростковом возрасте на учете в психоневрологическом диспансере. Но лишь не более десятой части этих подростков хотя бы однократно госпитализируются в психиатрическую больницу. Большинство, подростков, страдающих неврозами, заболевают ими еще в детстве.

Обследование учащихся 8-х классов позволило М. С. Логино­вой и М. А. Лебедеву (1982) диагностировать неврозы у 12 % школьников в Москве и у 8 % в г. Батуми. Наиболее часто встречается неврастения, значительно реже — истерический и обсессивно-фобический неврозы.

 

Этиология и патогенез

Неврозы справедливо рассматриваются как психогенные заболе­вания [Мясищев В, Н., 1960]. Однако к этому следует добавить, что психогенные травмы способны вызывать невроз, если падают на благоприятную почву в виде акцентуации характера. Среди подростков, заболевших неврозами, акцентуации характера уста­новлены в 89 % случаев [Доброгаева И. В., 1980]. Гармоничные личности оказываются устойчивыми даже к интенсивной и продолжительной психической травматизации [Ушаков Г. К., 1978]. Тип акцентуации характера определяет избирательную чувствительность к некоторым психогенным факторам, особен­ности личностного конфликта, который лежит в основе невроза, а также клинические проявления, т. е. нозологическую форму невроза [Личко А. Е., 1976].

заикание – предыдущая | следующая – неврастения

Подростковая психиатрия. Содержание.