Яндекс.Метрика

Глава IV (части картины болезни)

«Есть достаточно оснований принимать, — говорит И. П. Павлов, — что не только из скелетно-двигательного аппарата идут центростремительные импульсы от каждого момента движения в кору (двигательная об­ласть), что дает возможность из коры управлять ске­летными движениями, но и от других органов и от от­дельных тканей, почему можно влиять на них из коры. Только эта последняя возможность влияния из коры произвольного утилизируется и обнаруживается нами очень редко, при исключительных, искусственных или ненормальных условиях. Причина этого та, что, с одной стороны, деятельность других органов и тканей, кроме скелетно-двигательного аппарата, саморегулируется главнейшим образом в низших отделах центральной нервной системы, а с другой — замаскировывается ос­новной деятельностью больших полушарий, направленной на сложнейшие отношения с окружающей внешней средой». Эта концепция Павлова, исключающая дуализм психических и соматических процессов в организме, подводит достаточно серьезную теоретическую базу под ежедневную практическую работу врача, когда он изучает патофизиологические явления, где бы они не проявлялись, и стремится синтетически создать себе представление о болезни в самых ранних стадиях про­явления ее.

В этом отношении, несомненно, большой интерес пред­ставляют также работы Цондека и Вира [1] о содержа­нии брома в крови душевнобольных. Так, при маниа­кально-депрессивном психозе и во время депрессивных состояний при шизофрении количество брома в крови заметно уменьшается; имеются отдельные наблюдения, показывающие, что и острые психозы сопровождают­ся быстрым уменьшением количества брома в крови. Цондек считает, что существует центр, регулирующий содержание брома в крови, и имеются основания пола­гать, что, изучая колебания брома в тканях, можно рас­считывать найти материальный субстрат колебаний пси­хических настроений человека уже в пределах физио­логических границ. Цондек правильно подчеркивает, что наиболее ценным в этих работах надо считать то, что они подводят материальную базу под психические про­цессы у человека. Альтернатива «психогенное или органическое», — как правильно отмечает Аствацатуров— в настоящее время поколеблена данными неврологии, установившими существование органа, осуществляюще­го первичную связь между психическими и соматически­ми функциями. Этим органом являются ганглии проме­жуточного мозга — зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой и являющиеся филогенетически корнями примитивных эмо­ций. Исследования К. М. Быкова и его учеников дают, как мне кажется, экспериментальное обоснование для понимания механизмов, лежащих в основе внутренней картины болезни, в частности ее сензитивной части. Мы уже видели, что эти эксперименты вскрывают слож­нейшую сеть рецепторов внутренних органов, являю­щуюся источником условных рефлексов, несущих по аф­ферентным системам импульсы в кору головного мозга. Можно легко представить себе, что сумма этих интероцепторов и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сензитивную часть его внутренней картины болезни.

Остается вторая часть аутопластической картины Гольдшейдера — интеллектуальная, т. е. то, что реального, конкретного субстрата в соматических про­цессах не имеет. Является ли она иррациональной?

Интеллектуальную часть картины болезни составля­ет то, что больной сам надстраивает над своими ощу­щениями, т. е. над тем, как соматический процесс отра­жается на психике. Мы имеем здесь сложнейший клу­бок психических процессов, сущность которых мы еще почти не знаем. Но мы видели уже выше, как сильно отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно-сосудистой, пище­варительного аппарата, мочевых органов, процессах об­мена веществ, эндокринной, сексуальной и т. д. И ка­ким бы образом не возникали в центральной нервной системе эти аутопластические представления, интеллек­туальная часть их несомненно имеет и должна иметь ог­ромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Клинические на­блюдения ежедневно учат нас, что наряду с центростремительным и импульсами от внутренних орга­нов в психику, что и является субстратом сензитивной части аутопластической картины болезни, существует мощное центробежное влияние психических про­цессов на происхождение и течение болезни, на психоге­нез симптомов внутренних заболеваний.

В этом отношении, несомненно, прав Гольдшейдер, когда говорит: «Если врач хочет понять больного, он – должен все свои способности, искусство и желание по­святить пониманию аутопластической картины болезни, ибо это и есть человек, — страдающий человек». Я со своей стороны полагаю, что врач прежде всего должен оценить всю важность понимания внутренней кар­тины болезни и научиться методически изучать ее.

Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхожде­ние. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Эти симптомы психогенного происхож­дения дают чаще всего весьма причудливые и своеоб­разные клинические картины функциональных расст­ройств, неврозов отдельных органов и их систем. Сюда именно и относятся так называемые неврозы желудка, |кишок, сердца и др. Важнее всего, однако, то, что симптомы психогенного происхождения нередко резко изме­няют картину чисто органического заболевания. В этих случаях, густо наслаиваясь на часто маловажное орга­ническое заболевание, они составляют большую и суще­ственную часть клинической картины.

Еще И. М. Сеченов в 60-х годах прошлого столетия пророчески предвидел физиологические обоснования учения о внутренней картине болезни. В книге «Рефлексы головного мозга» он говорит: «К разряду же явле­ний самосознания относятся те неопределенные темные ощущения, которые сопровождают акты, совершающие­ся в полостных органах груди и живота. Кто не знает, например, ощущения голода, сытости и переполнения желудка? Незначительное расстройство сердца ведет уже за собой изменение характера у человека; нерв­ность, раздражительность женщины в 9 случаях из 10 зависит от болезненного состояния матки. Подобного рода факты, которыми переполнена патология челове­ка, явным образом указывают на ассоциацию этих тем­ных ощущений с теми, которые даются органами чувств. К сожалению, относящиеся сюда вопросы чрезвычайно трудны для разработки и потому удовлетворительное решение принадлежит будущему». И чем глубже мы изучаем и вникаем в содержание внутренней картины болезни, тем ярче выступает иногда психогенное проис­хождение некоторых симптомов,’ органический субстрат которых не мог, казалось бы, подвергаться даже какому-нибудь сомнению.