Многолетние мои наблюдения над работой врачей в разных условиях показывают, что исследование внутренней картины болезни (расспрос больного и анамнез) оставляет желать много лучшего, что оно, как правило, проводится значительно хуже, чем объективная часть исследования больного, и не отражает живого динамического процесса в психике врача. Ниже мы остановимся на важнейших, на наш взгляд, недостатках этой части работы врача и на основных требованиях, которые диктуются нашим современным клиническим мышлением для правильного исследования внутренней картины болезни.
С субъективным исследованием больных дело обстоит не совсем благополучно. Об этом не раз высказывались лучшие клиницисты всех стран. На ненормальности такого положения вещей особенно настаивал Мэкензи, один из старейших терапевтов Англии. Говоря о стремлениях к научно-исследовательской работе молодых терапевтов, он считал, что нецелесообразно и даже; вредно для врача рано начинать эту работу изолированно от больного, особенно чисто экспериментальную замкнувшись в лабораториях больниц. Молодой терапевт имеет при этих условиях дело почти исключительно с поздними стадиями болезней, являющимися результатом грубых и непоправимых морфологических изменений организма, и он не получает поэтому необходимого опыта в распознавании ранних форм болезни. Это целиком и полностью соответствует положению вещей и у нас. Работа молодого врача в больницах и клиниках часто ограничивается только стационарными больными, и он совсем не работает в поликлинике и в амбулатории под хорошим руководством. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадии болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание п этой стадии.
«Первые симптомы болезни, — говорил Мэкензи, — чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта. Как же можно требовать от молодого терапевта, чтобы он научился диагнозу этих ранних стадий болезни, если он не приобретает опыта в амбулатории? Изучение ранних проявлений болезни является жгучей проблемой, и участие в этом деле должны принимать все врачи». Хотя эти слова и были сказаны 20 с лишним лет назад, они целиком отражают самые существенные задачи как подготовки кадров терапевтов, так и правильной организации терапии в нашей стране. Без правильного решения проблемы участия молодых терапевтов в раннем распознавании заболеваний внутренних органов мы мало подвинемся в деле снижения заболеваемости в нашей социалистической стране, а эта работа тесно связана с перестройкой методики исследования больного и особенно с углублением изучения внутренней картины болезни.
Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного, разных нюансов его «тифоса», который типичен для разных инфекций и появляется значительно раньше, чем, например, реакция Вейля—Феликса, а тем более Видаля. Не меньшее, если даже не большее, значение это имеет в распознавании ранних стадий и скрытых форм ипо- и авитаминозов, которые долго считаются малокровием, неврастенией, переутомлением и тому подобными мало определенными заболеваниями только на основании данных о содержании гемоглобина и эритроцитов в анализе крови, тогда как внимательное изучение самочувствия и незначительных ощущений, появившихся у больного, дает возможность значительно раньше установить истинную природу болезни и провести эффективную терапию.
То же относится к отдельным расстройствам внутренней секреции, например к недостаточной функции яичников и не только в преклимаксе, но также у молодых женщин при нарушениях у них овариально-менструального цикла.
Исходя из оценки значения психофизических процессов в клинике внутренних болезней, Бергман [1] приходит по существу к тем же выводам, что и Мэкензи. Он считает, что изучение внутреннего «я» больного человека не менее важно, чем факты, которые с большой точностью можно зарегистрировать методикой естественных наук, и хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома. Поэтому, говорит Бергман, субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшим, а нередко и единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Отсюда и вырастает в современной клинике особенно важное значение анализа жалоб больного, того, что я предлагаю называть внутренней картиной болезни.
«В эпоху развития и расцвета научной медицины как отдела естествознания и чисто биологической дисциплины эта часть анализа больного, — говорит Крель, — официально исключалась из круга деятельности врача как область иррационального и метафизического. Но что без этого мы обойтись не можем в нашей практической работе, хорошо знает каждый врач». Однако мы так же хорошо знаем, что если изучение этой стороны дела требует новой методики исследования, то едва ли это дает основание говорить о психических категориях болезни как об иррациональном, как это думают КрелЬ, Бергман и др. Является ли метафизическим и иррациональным то, что Гольдшейдер называет аутопластиче- ской картиной болезни? В первой своей части — сензитивной она представляет не что иное, как сложный комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболеваний внутренних органов, вероятно, весьма различных в каждом отдельном случае, но все же находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного. Все, что мы знаем из учения о вегетативной нервной системе, об эндокринной системе, а также все стройное здание объективного изучения высшей нервной деятельности животных, т. е. их поведения, созданное акад. И. II. Павловым, с достаточной убедительностью говорит о том, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека.
[1] Bergmann V. Psychophysische Vorgange im Berciche der Klinik. — “Dtsch. med. Wschr. 1930, N 40.
[2] Павлов И. Г. Двадцатилетний опыт объективного изучения Цвысшей нервной деятельности (поведения) животных. М., Медгиз, 11951, с. 374.
внутренняя картина болезни – предыдущая | следующая – части картины болезни