Значение психосоциальной динамики для болезни

Т. фон Уекскилл (1963) приводил эти исследования в своем информатив­ном обзоре развития психосоматической медицины. Он считает эти результа­ты подтверждением своей концепции о значении психосоциальной динамики для болезненного процесса. Хотя его разделение на «болезни выражения», как он обозначает конверсионную симптоматику, «болезни готовности», в основ­ном соответствующие классической концепции эквивалентов и «функциональ­ные синдромы», понимаемые им как смешанные формы обеих групп, в целом соответствует данным психоаналитических исследований, он настаивает на «замене психологизирующего учения об инстинктах первыми наметками бу­дущей науки о мотивациях».

Под мотивацией, о которой он говорит, что она может «представлять со­бой базисный психосоматический параметр», фон Уекскилл понимает силу, де­лающую «субъект и объект реальностью в действии». Она является основной категорией поведения, «обращением с миром» в обозначении фон Вейцдкера (1940). В отличие от фон Вейцдкера, у фон Уекскилла это представление связа­но не с расширением понятия Я, используемого им скорее рестриктивно в пси­хоаналитически ортодоксальном смысле. «Наши действия, – утверждает он, – делаются не нашим Я. Они делаются мотивами, и наше Я играет при этом роль скорее режиссера, чем исполнителя». При этом действие определяется совер­шенно абстрактно как «переход мотива в специфическое поведение».

Этот шаг в абстракцию позволяет фон Уекскиллу систематически выхо­дить за рамки индивидуальной психологии раннего психоанализа. В понятии «настроения» как специфической формы познания мира он приобретает важ­ную категорию для понимания психосоматических заболеваний. «Болезни го­товности» понимаются им как следствие вызванной «настроением» психове­гетативной готовности, которая не может проявиться адекватным поведением из-за отсутствия соответствующего мотива. Он подчеркивает значение груп­пу, понимая ее как «пространство интеграции», так же выполняющее задачу интеграции на психосоциальном уровне, как «пространство интеграции» че­ловеческого организма.

С моей точки зрения, слабость этой концепции, понимаемой фон Уекскиллом как шаг на пути к наддисциплинарной понятийной системе, заключа­ется в том, что он не предлагает психодинамической концепции личности. В его теории отсутствует, так сказать, живое активное Я и представление о его развитии и нарушениях. Центральные понятия: настроение, мотивация, пове­дение – остаются абстрактными категориями, они в целом образуют теорети­ческую систему, которая в отдельных формулировках иногда приближается к познаниям психоаналитических исследований развития Я в группе, но в ос­новном остается все же в сфере понятий.

Следствием является то, что фон Уекскилл создает широкий инструмен­тарий для понятийно-конструирующего описания болезненного процесса, ничего, однако, не получая для лечения, для активных терапевтических дей­ствий. Поэтому его теория не является лечебной наукой, она остается исклю­чительно в рамках наблюдения и построения понятий, ее цель – не живое те­рапевтическое взаимодействие, а наддисциплинарная понятийная система. Психоаналитические понятия, используемые им, из-за своей теоретичности геряют практический характер, который в рамках психоаналитических иссле­дований представляет собой центральный критерий для любого понятийного построения. И все же можно сказать, что попытка фон Уекскилла на основе психоаналитических понятий «создать принципы разделения групп болезней а при этом определить место психосоматической медицины в рамках сегод­няшней медицины» позволяет также определить особое теоретическое место психоаналитической психосоматики.

Я хотел бы вернуться к приведенным выше исследованиям, показавшим, что психосоматическое заболевание должно пониматься не просто как след­ствие общих воздействий окружающего мира, а как результат «неадекватного ответа», который пациент дает на свою жизненную ситуацию. С моей точки зрения, это не соотносится с результатами социально-медицинских исследо­ваний, проведенных в особенности Фланцем (1962), согласно которым реша­ющим фактором патогенеза является ранняя первичная группа, в рамках кото­рой приобретается «неадекватный ответ».

Исследование этой ситуации показывает, что неосознаваемый матерью и первичной группой запрет идентичности обусловливает структурное измене­ние Я, служащее основой для специфической предрасположенности к болез­ням. Такой запрет идентичности в раннем детстве в форме более или менее систематического отказа в элементарном жизненном праве узнать, кто ты, чув­ствовать себя особенным и уникальным человеком и реализовать себя, посто­янно формируется в нашем обществе институционализированной производ­ственной сферой, в известной мере представляющей из себя огромные поме­щения без всякой идентичности и возможностей отграничения. Общество бе­рет здесь на себя роль автономии и чувства идентичности патогенной мате­ри – аспект, который, с моей точки зрения, в особенности выражен в учрежде­ниях современного медицинского обслуживания.

Поэтому обезвреживание патогенного производственного мира и укреп­ляющих болезнь медицинских учреждений должно, с моей точки зрения, на­чинаться с групповых ситуаций, а не с остающихся поверхностными реформ в смысле косметического обрамления бюрократического запрета идентичнос­ти путем улучшения строительства и более «приветливого» убранства рабоче­го места. Гораздо важнее исследовать групповую ситуацию на рабочем меси относительно заложенного в ней запрета идентичности и с помощью психо­динамических познаний изменить ее таким образом, чтобы группа стала не местом лишенного идентичности приспособления и подчинения внешним тре­бованиям, а местом самореализации, признающей и поддерживающей право на жизнь и идентичность. Я вместе со своими сотрудниками сделал это де­тально в рамках предложений по давно назревшей реформе – по улучшению психиатрического обслуживания, разъяснив, какими должны быть конкрет­ные шаги реализации этой программы (Ammon, 1973а).

О чем здесь идет речь, явствует из поведения психосоматического боль­ного в группе. В раннем детстве он приобрел предрасположенность к не­адекватному «ответу» на стрессовые ситуации в форме структурного повреж­дения Я. Он несет с собой это онтогенетическое приданое, ответственное также за динамику, которая постоянно приводит его в ситуации, где он мо­жет заболеть. В основе – нарушение в группе внутренних объектов, интернализованной группе раннего детства, отграничение от которой ребенку было запрещено и от которой взрослый больной также не может отделиться. Стирлин (1971) говорил о «гироскопической функции» внутренних объектов, имея в виду гироскоп, автоматический стабилизатор сил ветра и течений, влияю­щих на курс судна.

У психосоматических больных функция внутренних объектов решитель­ным образом нарушена. Мы обнаруживаем, с одной стороны, ее ригидную адаптацию к внешним системам регуляции поведения в смысле компенсатор­ного приспособления вовне. В этом случае внешняя группа должна внести коррективы в свои правила. С другой стороны, мы видим более или менее диффузное поведенческое отреагирование психосоматических больных в ха­отических группах. Поиск вызывающей конфликт группы внутренних объек­тов ведется, так сказать, в реальности, чтобы таким образом изыскать возмож­ность контроля внутренних объектов. Известен тот факт, что психосоматичес­кий больной часто приводит в движение целые группы учреждений, врачей и терапевтов, многие внешние объекты часто десятилетиями держатся в напря­жении. Суть этой динамики, с моей точки зрения, заключается в том, что боль­ной путем отщепления недифференцированного враждебного внутреннего объекта преэдипалъной матери стремится к поддержанию своей интеграции именно с помощью контролируемой формы отщепления.

Винникотт (1958, 1966) говорил в этом смысле о «scatter of responsible agents»’, упоминая о пациентах, использовавших одновременно 20-30 таких «агентур». Групподинамический генез нарциссического дефицита возвраща­ется здесь в форме проецируемой защитной реакции. Ригидно адаптирован­ные больные так же, как и реагирующие хаотическим поведением, чрезмерно зависимы от внешней групповой ситуации, поскольку эта внешняя группа слу­жит им заместителем отсутствующего внутреннего стабилизатора. Поэтому больной вынужден постоянно компенсировать состояние диффузной утраты ориентировки во внутреннем и внешнем мире дорогостоящим и пожираю­щим энергию защитным поведением. Воспроизводится система «как бы отно­шений», определенная уже первичной группой и интернализованная как фа­сад в смысле «ложного Я» (Winnicott, 1960).

С моей точки зрения, ригидная зависимость от внешнего объекта или группы внешних объектов, переживаемая как представительство внутреннего объекта и функционирующая в качестве внешнего стабилизатора Я, которому грозит дезинтеграция, формирует психодинамический фон описанного Энгелом, Шмалем (1967) комплекса «беспомощности-безнадежности», который проявляется, по их наблюдениям в рамках 25-летних исследований, в начале каждого тяжелого заболевания. В их представлении беспомощность означает при этом утрату автономии Я, связанную с потерей жизненно важного внеш­него объекта. Они обозначают как безнадежность утрату автономии Я, связан­ную с отчаянием больного, чувством неспособности активно изменить ситуа­цию. возникшую из-за потери объекта.

Этот комплекс «беспомощности-безнадежности», исследованный Энгелом и Шмалем, с моей точки зрения, примыкает к психогенетически решаю­щей ситуации в онтогенезе предрасположенности к заболеванию. Ибо психо­соматический больной уже в детстве пережил ситуацию беспомощности и безнадежности. Беспомощность и безнадежность обозначают также взаимную психодинамическую связь потери объекта и идентичности, характеризуемую приобретенным в симбиозе структурным дефицитом границ Я.

‘«разбросе ответственных агентов».

Конфликт – предыдущая | следующая – Истории болезни и процесс терапии

Психосоматическая терапия. Оглавление