Глава V (самонаблюдение болезни)

Терапевты еще очень мало знакомы с современными течениями экспериментальной психологии, обещающими создать методику исследования внутренней картины болезни и подвести научное обоснование под тот сложный психофизический комплекс, который старая медицина называла темпераментом человека. С этим комплексом считались лучшие врачи всех времен как при распозна­вании болезней, так и при установке прогноза и лече­ния. Еще Пэрри говорил, что часто не так важно знать, какая болезнь у больного, сколько хорошо понимать, у какого человека развивается болезнь. Но это, разумеется, еще далеко не все. Мы до сих пор говорили о конституциональных особенностях, соз­дающих темперамент человека. Психологический профиль больного является результатом не только эндокринной стигматизации, но и установки, в свою очередь находящейся в теснейшей связи с интел­лектом больного. Кто не знает, как часто бывает труд­но оценить внутреннюю картину болезни у больного, затемняющего передачу своих ощущений, внося в нее значительную долю своей психической активности. Это больные, обычно люди высокого интеллекта — артисты, художники, ученые и особенно часто юристы, — кото­рые стараются помочь врачу понять их ощущения и по­казать, «какой я умный» в медицинских вопросах. Вмес­то точной передачи своих реальных ощущений, т. е. сензитивной картины болезни, они дают часто артефак­ты, резко измененные на этот раз уже не эмоцией, как у людей базедовоидного типа, а самим рассуждением, своей критикой и самокритикой с гипертрофией самона­блюдения. Часто именно врачи, когда они заболевают, мешают поставить у них правильный диагноз, «помо­гая» своему коллеге разобраться в картине болезни. Это чаще всего психопаты астенического типа, конституцио­нальные ипохондрики. Диаметрально противоположный этому тип людей с более примитивным интеллектом выражает, как извест­но, свои ощущения иногда очень красочными метафора­ми, ярко передающими порой тонкие нюансы внутрен­ней картины болезни и нередко лучше отражающими отдельные симптомы иногда в одном только слове, чем длинные речи людей высокого интеллекта, Я много раз имел возможность демонстрировать своим слушателям-врачам на семинарах, как полезно прислушиваться к тем образам, в которые воплощаются тонкие ощущения этих больных, и запомнить эти метафоры ощущений. На большом материале Отечественной войны я имел возможность наблюдать непосредственное влияние лич­ности больного на происхождение целого ряда заболеваний. Для иллюстрации моей концепции о внутренней картине болезни я остановлюсь только на сочетанном течении внутренних и хирургических заболеваний, на­званных мной хирургическо-терапевтическими «микста­ми»^[1]. Среди этих весьма многочисленных больных мне удалось выделить 5 различных типов сочетаний тех и других болезней. Между прочим в один из этих типов микстов входят относительно легко раненые, чаще всего с ранениями мягких тканей конечностей. Уже после заживления раны больной, начавший внимательно прислу­шиваться к своим ощущениям, предъявляет ряд весьма разнообразных жалоб в результате повышенной психи­ческой реактивности, а иногда слишком «внимательно­го» отношения врачей. Это часто вегетативно стигмати­зированные лица, у которых эмоции войны усилили эндокринный статус. Пренебрежение к изучению личности таких больных и внутренней картины их болезни ведет к тому, что они долгие месяцы без достаточных основа­ний находятся в госпиталях, тогда как именно госпи­тальное лечение для них противопоказано. Я остановился на перечислении больших затрудне­ний в анализе внутренней картины болезни, чтобы по­казать, что предстоит очень сложная работа по перест­ройке рациональной методики собирания анамнеза у больных, если мы хотим поставить его на высоту, тре­буемую современным состоянием науки. Разумеется, приведенными здесь данными ни в какой мере не ис­черпываются даже важнейшие стороны проблемы раци­ональной методики изучения внутренней картины болез­ни. Я имею в виду только наметить путь, по которому должна идти наша работа в этом направлении, психологические же обоснования ее должны составить пред­мет особого исследования. Остановлюсь очень кратко на важнейших недостат­ках обычного собирания анамнеза. Первым и наиболее важным недостатком я считаю анкетную форму собира­ния анамнеза, построенную на принципе «как бы чего-нибудь не забыть спросить у больного». Много погреш­ностей наблюдается у нас уже при собирании статисти­ческих данных. В графе о профессии, например, значит­ся: «работает на конфетной фабрике», а при опросе больного оказывается, что он служит слесарем на этой фабрике и что это его основная профессия. Или трафа­ретные обозначения: рабочий, служащий, инвалид, иждивенец. Что они сами по себе в такой общей форме могут сказать врачу о психологическом профиле боль­ного? Между тем анкетные данные должны отображать условия, созданные средой, в которой живет, работает, радуется, страдает и болеет человек. Мне кажется, что для психологического контакта с больным эта часть обследования не должна ограничиваться одним подчерки­ванием напечатанной на истории болезни профессии, а в конкретной и живой форме должна отражать условия труда и быта больного. В этом отношении особенно страдают даже излишне подробно написанные, но трафаретные истории болезни, где за большой писаниной исчезает часто живой че­ловек. Еще больше это касается документации на различных этапах эвакуации, где о внутренней картине болезни часто и вовсе нет речи.

---