Терапевты еще очень мало знакомы с современными течениями экспериментальной психологии, обещающими создать методику исследования внутренней картины болезни и подвести научное обоснование под тот сложный психофизический комплекс, который старая медицина называла темпераментом человека. С этим комплексом считались лучшие врачи всех времен как при распознавании болезней, так и при установке прогноза и лечения. Еще Пэрри говорил, что часто не так важно знать, какая болезнь у больного, сколько хорошо понимать, у какого человека развивается болезнь.
Но это, разумеется, еще далеко не все. Мы до сих пор говорили о конституциональных особенностях, создающих темперамент человека. Психологический профиль больного является результатом не только эндокринной стигматизации, но и установки, в свою очередь находящейся в теснейшей связи с интеллектом больного. Кто не знает, как часто бывает трудно оценить внутреннюю картину болезни у больного, затемняющего передачу своих ощущений, внося в нее значительную долю своей психической активности. Это больные, обычно люди высокого интеллекта — артисты, художники, ученые и особенно часто юристы, — которые стараются помочь врачу понять их ощущения и показать, «какой я умный» в медицинских вопросах. Вместо точной передачи своих реальных ощущений, т. е. сензитивной картины болезни, они дают часто артефакты, резко измененные на этот раз уже не эмоцией, как у людей базедовоидного типа, а самим рассуждением, своей критикой и самокритикой с гипертрофией самонаблюдения. Часто именно врачи, когда они заболевают, мешают поставить у них правильный диагноз, «помогая» своему коллеге разобраться в картине болезни. Это чаще всего психопаты астенического типа, конституциональные ипохондрики.
Диаметрально противоположный этому тип людей с более примитивным интеллектом выражает, как известно, свои ощущения иногда очень красочными метафорами, ярко передающими порой тонкие нюансы внутренней картины болезни и нередко лучше отражающими отдельные симптомы иногда в одном только слове, чем длинные речи людей высокого интеллекта, Я много раз имел возможность демонстрировать своим слушателям-врачам на семинарах, как полезно прислушиваться к тем образам, в которые воплощаются тонкие ощущения этих больных, и запомнить эти метафоры ощущений.
На большом материале Отечественной войны я имел возможность наблюдать непосредственное влияние личности больного на происхождение целого ряда заболеваний. Для иллюстрации моей концепции о внутренней картине болезни я остановлюсь только на сочетанном течении внутренних и хирургических заболеваний, названных мной хирургическо-терапевтическими «микстами»[1]. Среди этих весьма многочисленных больных мне удалось выделить 5 различных типов сочетаний тех и других болезней. Между прочим в один из этих типов микстов входят относительно легко раненые, чаще всего с ранениями мягких тканей конечностей. Уже после заживления раны больной, начавший внимательно прислушиваться к своим ощущениям, предъявляет ряд весьма разнообразных жалоб в результате повышенной психической реактивности, а иногда слишком «внимательного» отношения врачей. Это часто вегетативно стигматизированные лица, у которых эмоции войны усилили эндокринный статус. Пренебрежение к изучению личности таких больных и внутренней картины их болезни ведет к тому, что они долгие месяцы без достаточных оснований находятся в госпиталях, тогда как именно госпитальное лечение для них противопоказано.
Я остановился на перечислении больших затруднений в анализе внутренней картины болезни, чтобы показать, что предстоит очень сложная работа по перестройке рациональной методики собирания анамнеза у больных, если мы хотим поставить его на высоту, требуемую современным состоянием науки. Разумеется, приведенными здесь данными ни в какой мере не исчерпываются даже важнейшие стороны проблемы рациональной методики изучения внутренней картины болезни. Я имею в виду только наметить путь, по которому должна идти наша работа в этом направлении, психологические же обоснования ее должны составить предмет особого исследования.
Остановлюсь очень кратко на важнейших недостатках обычного собирания анамнеза. Первым и наиболее важным недостатком я считаю анкетную форму собирания анамнеза, построенную на принципе «как бы чего-нибудь не забыть спросить у больного». Много погрешностей наблюдается у нас уже при собирании статистических данных. В графе о профессии, например, значится: «работает на конфетной фабрике», а при опросе больного оказывается, что он служит слесарем на этой фабрике и что это его основная профессия. Или трафаретные обозначения: рабочий, служащий, инвалид, иждивенец. Что они сами по себе в такой общей форме могут сказать врачу о психологическом профиле больного? Между тем анкетные данные должны отображать условия, созданные средой, в которой живет, работает, радуется, страдает и болеет человек. Мне кажется, что для психологического контакта с больным эта часть обследования не должна ограничиваться одним подчеркиванием напечатанной на истории болезни профессии, а в конкретной и живой форме должна отражать условия труда и быта больного. В этом отношении особенно страдают даже излишне подробно написанные, но трафаретные истории болезни, где за большой писаниной исчезает часто живой человек. Еще больше это касается документации на различных этапах эвакуации, где о внутренней картине болезни часто и вовсе нет речи.
[1] Лурия Р. А. Хирургическо-терапевтические «миксты». — «Сов. мед.», 1942, №7.
ощущения больного – предыдущая | следующая – субъективные симптомы для диагноза