III. Неврозы и личностные расстройства.

Психодинамика неврозов и личностных расстройств.

Следующие представления о неврозах и личностных нарушениях вытекают из психо­аналитического анализа заболеваний и соответствующего моделирования психическо­го функционирования. K ним относятся: — предположение, что большая часть душевной деятельности протекает бессозна­тельно, недоступна прямому наблюдению и может быть открыта лишь косвенным (непрямым) образом; — представления (не объективизированные) о душевной организации как трех взаимосвязанных частях личности (инстанциях): «Я», «Оно» и «Сверх-Я») — так на­зываемая структура или трехинстанционная модель психоанализа; — понимание становления психической болезни как специфического результата взаимодействия предрасполагающих факторов, жизненного опыта (включая раннее детство) и актуального влияния окружающей среды. Ориентация на биографическое продольное сечение и индивидуализированное понимание отделяет психоанализ от других теоретических концепций заболевания, в том числе теории обучения (и вытекающей из нее поведенческой терапии) и терапии об­щением, являющейся терапевтическим выводом, прежде всего, из системной теории семьи (а значит, теории взаимных личностных уступок).

Трехинстанционная модель психоанализа.

Психоаналитическое понимание представляет себе три значительные структуры душевной организации, именуемые «Я», «Оно» и «Сверх-Я», которые возникают начиная от периода новорожденности, как недифференцированной матрицы, путем длительного, захватывающего личность процесса, в результате которого «Я» образуется, по крайней мере, в течение первых трех, a «Сверх-Я» — первых шести лет жизни. Первым в осмысливании психической организации в духе трехинстанцион­ной модели, a также в понимании происхождения неврозов является представление важности конфликт-динамики. B противоположность понятию невроза лучше употреблять понятия «,,Я"-нарушение» или «структуральный дефицит», из которых вы­текает понимание психоаналитической конфликт-модели. Здесь вместо этиологической гипотезы психоаналитическая психология предлагает в рамках трехинстанционной модели фазоспецифическую теорию нарушений организации личностной структуры. «Оно» может быть описано как инстинктивный полюс личности, или, по словам Freud, также как резервуар жизненной силы или преимущественный источник жиз­ненной энергии. Манифестация инстинктивной энергии может проявляться в либи­динозном и/или агрессивном качестве. Содержание «Оно», частично врожденное, частично приобретенное в течение жизни, бессознательно и недифференцировано. Другие составные части психоаналитической модели — «Я» и «Сверх-Я» — подчиняются господству принципа удовольствия (хочется немедленного, безусловного освобожде­ния инстинктивной энергии без моральных расчетов и реалистических выводов). При столкновении с такой неуступчивостью устанавливается антагонизм между «Оно» и другими душевными инстанциями. «Оно» устанавливает первичный процесс (отказ от временных связей, отмену противоположностей, смещение, сгущение (уплотнение) понятий и символизацию принятых логических структур) в противополож­ность «Я» и сознательной части «Сверх-Я», в которых господствует причинность, логика, реальный процесс (вторичный процесс). «Сверх-Я» — такая внутренняя инстанция, которая у каждого ребенка в течение его семейной, а затем и внесемейной социализации передает для исполнения усвоенные во внеличностной форме нормы и правила поведения. Препятствующим желанию ребенка уменьшить влияние этой нормативной инстанции является «наказание», устанавливаемое воспитывающей его личностью, прежде всего, путем воспитания чувства вины и стыда, которые исходят от «Сверх-Я» в форме неодобрения и осуждения со стороны посторонних. «Я-идеал» может быть понят как частичная инстанция «Сверх-Я», с помощью которой индивидуум получает необходимое нарциссическое поощрение (например, в форме духовного самолю­бования), лежащее в ориентировании на идеал. «Я» является приспособительным «органом» человека, который способствует выравниванию конфликтных требований (претензий) между двумя инстанциями («Оно» и «Сверх-Я») и другими требованиями реальности. Это прежде всего функциональное определение, не имеющее всеобщего применения даже в психоаналитической лич­ностной психологии и имеющее отношение к эмоциональной стороне (к эмоцио­нальности). Это понимается как процесс, направленный на самоутверждение. Для этой цели работает «принцип реальности» — «думающая, планирующая, предусматривающая система» (Elardt, 1984). Единичные функции «Я» (восприятия, мышление, реактивность, моторика, синтетико-интегративные функции, импульсивность и аффективность и др.) служат целям упорядочения и жизнеобеспечения. Это, в частности, имеет значение для способности развития от сигналов страха (в понимании сигналов опасности не только внешних, но и внутренних, связанных с требованием реабилитации «Оно» с помощью соответствующего опыта). Сигналы страха провоцируют «Я» для принятия защитных контрмер. Поскольку эти контрмеры действуют во внутреннем опыте, они находят отражение и резюмируются в понятиях защиты. «Я» выступает в роли носителя жизненно важной защитной функции, так сказать, поля защиты в противоположность «Оно», которое является источником силы, инстинктивным полем. Невротические симптомы и личностные особенности представляют собой компромисс между импульсами влечения и защитой, в котором «Я» принимает постоянное и решительное участие в их возникновении и формулировании.

Защитные механизмы.

Защитный процесс осуществляется в формальной операции, называемой «защитным механизмом». B каждом случае защитный механизм распознается по личностной структуре, типу заболевания и генетической ступени развития, в которой защитный конфликт проявляется (Laplanche u. Pontalis, 1975). Важнейшими защитными механизмами являются: Вытеснение — выведение нежелательных импульсов и связанных c ними желаний в подсознание c целью длительного подавления возможности их возврата в сознание. Универсальный психический процесс, являющийся составной частью постулируе­мого психоанализом деления психики на сознательную и подсознательную части, является главным среди других защитных механизмов и использовался, как синоним «защиты». Проекция — перенос нежелательных качеств личности (нежелательных с точки зрения «Сверх-Я» личностных качеств на внешний мир, часто из намерения борьбы с этими нежелательными качествами). Расщепление и диссоциация — отрицание внутренних конфликтных комплексов путем их высвобождения из соответствующего контекста, в постоянной связи с высвобождающей деятельностью «Я-функционирования». «Расщепление» в противоположность «диссоциации» имеет специфическое значение отделения «очень хорошо» от «очень плохо» для объективной и субъективной защиты личности. Отрицание — пренебрежение реальностью. Идентификация — интериоризация,или процесс "принятия внутрь" атрибутов других внешних объектов. Реактивное формирование — интенсификация вытеснения в противоположность инстинктивным переживаниям в сознании индивидуума. Рационализация — вторичное оправдание обычно предосудительного поведения бытовыми мотивами. Изоляция — отделение представления от сопутствующего ему аффекта, который вытесняется при сохранении осознанности представления; выход за пределы реального осмысления событий (магическое мышление взамен опыта, запретное поведение взамен акции «стирания»). Изоляция является одним из главных защитных механизмов при неврозе навязивостей. Перенос — отделение эмоциональных реакций от их первоначальных представле­ний и связывание их c другими, менее интенсивными представлениями (главный механизм фобий). Поворот к собственной персоне — обратное направление инстинктивных импуль­сов на себя, прежде всего через переориентацию от гетеро- к аyтоагpессии, — глав­ный механизм депрессии. Конверсия — перенесение вытесненного психического конфликта ка соматические функции (главный механизм конверсивного невроза). Регрессия — переход на ранние, «примитивные» формы переживания и саморегу­ляции в целях самозащиты. B становлении и возникновении неврозов регрессивный процесс неизбежен. Регрессия как общая характеристика невротической защиты занимает видное место в механизме вытеснения как единственного защитного способа упорядочения (Mentzos, 1982). Перенос защиты, как мы часто это видим, наружу, в сферу межчеловеческих отношений, называется психосоциальной защитой. При этом установленные подсоз­нательно межчеловеческие отношения, служащие для интрапсихической защиты, оправдываются, а реальные связи игнорируются. Чаще всего это проявляется при выборе партнера с соответствующими дополнительными невротическими требова­ниями к нему, или в выборе ролевого поведения (прежде всего, родителей к де­тям), или при манипулировании (управлении поведением), соблазнение и взаимном влиянии в условиях тесных межперсональных отношений (даже с врачом) (Mentzos, 1980). Неврозы (и даже некоторые психические заболевания и психозы) часто манифестируют в форме сшибки. Ни интрапсихическая, ни психосоциальная защита не являются сами по себе патологи­ческими. Основой защитного поведения является охрана существования и значения «Я», функционированние которого может нарушиться при осознанном столкновении с конфлитными темами, приведя к длительному болезненному нарушению качества жизни индивидуума. Защита требуется при несовместимом содержании, нежелательном для «Я» (на­пример, запускающем механизме страха), когда стоящие перед психическими инстанциями задачи в разной степени тяжелы и создают угрозу интеграции и четкому функционированию всей психической организации. Как правило, это приводит к инфантильному конфликту, свойственному детям в первые шесть лет жизни, возни­кающему от давления реальности (и воспитания) и требующему вытеснения. Знание типичных фазоспецифических конфликтов периодов развития является важной пред­посылкой для понимания невротических расстройств y взрослых.

Психоаналитическое учение o развитии.

Психоаналитическая психология развития охватывает сегодня дифференцированную теоретическую систему гипотез инстинктивного развития детей (Freud), развития «Самости» (Kohut), развития «Я» (Hartmann), «процесс сепарации и индивидуализа­ции» (МаћІег) и развития объективных связей (Kernberg). Фазы лсихосексуального развития. Согласно Фрейдовскому пониманию, психосексуальное инстинктивное созревание у детей охватывает различные фазы (оральную, анальную, фаллическую и эдипову), каждой из которых соответствует эрогенная соматическая зона, определяемая по главному источнику инстинктивного удовлетворения (соответственно, сначала оральная зона, затем зона анального отверстия и, наконец, генитальная зона). Согласно Фрейду , инстинктивное созревание заключается в получении удовлетворения от раздражения различных, в зависимости от фазы развития сексуальности, эротичес­ких зон (оральной, анальной, фаллической — так называемый инфантильно-гениталь­ный способ), пока, наконец, в пубертатном периоде оно не сменяется приоритетом гениталий. Таким образом, зрелая сексуальность из потребностей достижения ин­стинктивной цели (удовлетворения) в своем единстве и общности присоединяет и включает в себя иные виды сексуальности. Пока привлекательность любовного объекта ограничивается только лишь частями его тела (грудь, пенис и т. д.), т. e. символи­ческими эквивалентами и/или инфантильными способами удовлетворения (ораль­ный, анальный, подсматривание, обнажение) и не достигают генитального окончания, как конечной цели, можно говорить о частичных объектах или частичной инстинктивности. Оральная фаза (в течение всего первого года жизни). Первый контакт с миром через глубинную чувствительность и кожу, а позднее и путем зрительного восприятия. Гос­подствующие неприятные переживания: голод, боли в животе (глубинные боли); гос­подствующие приятные переживания: насыщение, успокоение. Развитие архаичных ощущений, связанных как с поощрением, так и с порицанием (позднее более болез­неннокорригируемые). Тотальная зависимость от ухаживающей персоны, которая пеленает, подмывает и распеленывает, и которая представляет для ребенка первый обобщенный образ. Симбиотическая привязанность к осуществляющей уход персоне: расставание с ней переживается как экзистенциальная угроза; начало чисто пассив­ного удовлетворения от насыщения (пассивный оралитет); затем развитие активно-­орального аспекта, попытка схватывания и поддерживания груди матери, попытка уку­сить (хорально-каптативные» и «орально-садистические импульсы»). Агрессия в этой фазе проявляется в «оральной зависти» и «оральной ярости», постоянно связанной c чувством бессилия. Главный страх — страх утраты объекта, страх расставания; позже — страх лишения любви главного объекта (матери). Переживания превербальны, так как не передаются путем языковой коммуникации и недоступны рациональной перера­ботке. Анальная фаза (2-4 года). B нашей культуре — время воспитания навыков опрят­ности. Удерживание кала переживается как удовольствие, и ребенок вместе с этим удовольствием приобретает власть над матерью, таким образом привязывая ее к себе (горшковый ритуал); основная модель значительно более поздних сaдо-мазохистских отношений с объектом. Одновременно ребенок ощущает удовольствие от продуциро­вания (кала). Лучше описывается как соматическая граница различения внутреннего и отторгающегося от него продукта (первая собственная продукция ребенка и его «благодарность» матери, лежащая в интимной сфере). Одновременно и параллельно с этим сосуществует и «фаза упрямства», в период которой ребенок обучается отграничению от своего симбиотического объекта путем научения слову «нет» (которое сосуществует со словом «да» ). Тематика власти, силы, верх-низ, обязательного исполнения (принуждения) среди прочих стоят на первом плане. Моторика все более развивается, приводя к новым успехам в овладении собственным телом и ловкости. Жажда деятельности, экспансивные стремления (которые уводят от матери!). Расширение социального радиуса, принятие решения о том, является ли окружающий мир при предстоящем соприкосновении с ним соблазни­тельным или внушающим страх. Понимание мира путем магического мышления. Влечение к разрушительной деятельности (из любопытства иногда осуществляемой) — по этой причине фаза называется «анально-садистическая». Подчинение установленным родителями нормам в этой фазе происходит из страха лишения любви и, прежде всего, из господствующего теперь основного страха наказания. Анальная фаза развития инстинктов определяется временной рамкой, во время которой, согласно M. Mahler , происходит процесс отделения и индивидуализации и заканчивается к концу третьего года жизни. Этот процесс ведет к постепенному отделению от матери и внутренней автономии (от матери), которые в той степени, в какой это возможно для ребенка такого возраста, ведут  к самостоятельности, осво­бождению и разграничению индивидуальности. Процесс постепенно нарастает, вступая в так называемую «фазу повторной близости» (от 18 до 36 месяцев), когда автономная деятельность ребенка становится особенно значительной. B этой фазе ребенок стремится прочь от матери, пока страх отторжения и томление по ласке не приводят его к ней снова. Регрессивное повторное стремление к близости с матерью с ее стороны вызывает страх утраты приобретенной ребенком самостоятельности. Маятниковые движения от матери и к ней определяют в каждом конкретном случае оптимальную дистанцию от симбиотического объекта. Таким образом ребенку при­вивается автономия, поскольку материнское существование или повторная встреча c матерью гарантируют необходимое укрытие (защиту). Фаллическая фаза (4-5 лет). Открытие половых различий (любопытство, удоволь­ствие от показа и подсматривания). Открытие самоудовлетворения и вследствие этого рост автономии. «фаллическая гордость» мальчиков (большие гениталии, больше струя при мочеиспускании и т. д.), открытие мальчиком, что у девочек отсутствует пенис, что приводит к страху кастрации, а у  девочек — к разочарованию и зависти к тем, кто им (пенисом) обладает, — и, по аналогии, зависть к имеющим грудь и женские половые органы у юношей, которые открывают для себя, что их мужественность лишена этих привлекательных предметов. По времени эта фаза пересекается с эдипо­вой фазой, которая первично характеризуется эдиповым треугольником. Эдипова (инфантильно-генитальная) фаза (4-6 лет). Если до сих пор ребенок, преимущественно,поддерживал двойные связи (с матерью, отцом, братьями или сестрами), то теперь все большую роль приобретает эдипов конфликт в рамках треугольника взаимосвязей. Ребенок составляет теперь представление o том, что между отцом и матерью имеется связь, из которой он чувствует себя исключенным и кото­рая вызывает y ребенка сексуальное фантазирование, связанное c переработкой на­блюдаемой в 1-2-летнем возрасте сексуальной связи родителей. Желание ребенка заключается в устранении половых органов родителей (желание смерти сопернику, последствий которой он не представляет) и перенесении себя на место другого по­лового органа родителей (в связи с этим часто возникает латентно-соблазнительный сигнал «поддержки»). Позитивный эдипов комплекс (ненависть к одноименному полу и любовь к про­тивоположному полу родителей) может тормозиться любовью к сопернику и стра­хом мести (страх кастрации). Это гораздо менее часто наблюдаемая сторона манной стадии развития, корнем которого является негативный эдипов комплекс, состоящий в том, что ребенок идентифицирует себя c родителем противоположного пола, выполняя в соответствии c этим роль партнера однополого c ним родителя. Для мальчиков это означает подчиненность отцу и даже пассивно-заботливое увлечение им, для девочек — активно «фаллическая» конкуренция. B каждом таком варианте эдиповых конфликтов возникающая агрессивность связывается y ребенка сильным страхом с чувством вины. Все это вместе co осознанием невыполнимости своих эди­позных желаний дает ребенку повод для прекращения эдипозного фактазирования («гибель эдипова комплекса», качало нового периода развития ранней сексуальности от 5-6 лет до начала пубертата). Эдипова фаза, заканчивающаяся в благоприятном случае идентификацией ребенка с родителем одного с ним пола, связана с развитием перспективы на будущее («когда я вырасту и стану таким, как мой папа, я буду так же, как мой папа, иметь жену, и она будет такой, как моя мама»). Таким образом, возникает сильное стремление к развитию, пробуждаемое идеальным представлением об отце и матери. «Сверх- Я» как внутренняя, отделенная от родителей цензурная инстанция, теперь полностью удовлетворено. B некоторых благоприятных случаях эдипов комплекс разрешает­ся не описанным выше способом, но путем вытеснения с всегда наличествующей возможностью его реализации в более поздний период жизни.

Нарциссическое развитие.

Психоаналитическая теория нарциссизма (так же, как психоаналитическая психоло­гия «самости») тематически объединяет развитие внутренней картины личности (саморепрезентативность), самопереживание, самооценку и отграничение самости от объек­та. Инстинктивное развитие и нарциссическое развитие тесно связаны друг с дру­гом. Некоторые формы проявления неврозов и личностных расстройств становятся более понятными при применении к ним этиологической гипотезы психологии са­мости (Selbst-Psychologie). B психоанализе нарциссизм есть безоценочное понятие, которое Фрейд ввел для распределения энергии либидо между объектом и субъектом. Позднее Kohut и. Kernberg разработали многочисленные условия для нормального развития нарциссизма и ве­роятные факторы нарушения этого развития. Ребенок развивает картину собственного «Я» и самооценку в процессе постоянного взаимообмена сигналами с окружающим миром. Решающими при этом являются:

1. Радостное установление самости и жизнедеятельности ребенка через мать (нар­циссическое зеркало, в которое смотрится ребенок, глядя на блеск глаз своей матери).
2. Возможность идеализировать и интериоризировать образ одного из родителей (прежде всего отца) для превращения внешнего образа в «Я-идеал».

Мало-помалу интериоризация радостного, симпатичного ребенку отражения ма­тери служит созданию внутренней нарциссической регуляции переживания самости и самооценки у ребенка по мере его взросления. Формирование внутренней картины «Я» и самоидентификация с необходимым разграничением от внешнего мира есть необходимое условие развития. Недостаток этих условий, приводящий к уменьшению эмпатии к матери (чувства взаимосвязи, ощущения идентификации с нею), в конечном счете вызывает разочарование в идеальном образе родителей и часто приводит ребенка к фантазиям относительно собственного величия, неуязвимости и самодостаточности, которые могут явиться источником (патологического) са­моотражения. B этом оправдывающем себя «самовозвеличивании отражается конфронтация с действительностью (уход от конкурентной или испытывающей ситуации), всегда возникающая в социальной среде, делающей очевидной собственную несостоятель­ность. Люди c подобной грандиозной самопрезентацией вынуждены ограничивать себя в межчеловеческих отношениях, потому что, в первую очередь, ищут не дей­ствительных, a идеализированных партнеров, соответствующих проекции собствен­ного Я; отказ от выставленных ими требований часто вызывает экстремальную «нарциссическую ярость».

Патогенез неврозов.

С психодинамической точки зрения невротический конфликт взрослого индивидуума является индивидуальным вариан­том типичного конфликта раннего генеза. B зависимости от биографического опыта единичный случай проявляется, главным образом, как конфликт с ближним и дале­ким окружением, конфликт зависимости, автономности, разрыва, агрессии, сексуаль­ный (эдипов) конфликт и конфликт самооценки. Когда конфликт не получает соответствующего фазоадекватного решения в дет­стве, он вместо этого существует в его первоначальной интенсивности в вытесненной форме, в связи с чем возникает невротнческое предрасположение, которое при опре­деленных условиях может проявиться в форме невроза (не обязательно). Вытеснение связано с положительным усилием, которое, в свою очередь, стремится к разряд­ке, к уменьшению чувства страха и проявляется во вторичных реакциях облегчения (например, неадекватная агрессивность, сменяющаяся покорностью у ребенка, ко­торый вообще подчиняем и покорен). B благоприятных случаях посредством вытесне­ния устанавливается равновесие, с помощью которого индивид способен жить, пусть даже путем известного самоограничения (А. Freud). Если такое равновесие нарушается вследствие изменения условия, появляется воля к приспособлению, приводящая к неврозу (как одной из форм восстановления гомеостаза). Выход из этик конфликтспецифичных случаев соблазна или запрета, ситуацион­ная динамика которых приводит к вытеснению душевного конфликта и проявляется в феномене «ключа—замка»: ситуация соблазна—запрета, когда сильные и значимые для взрослого вытесненные импульсы (соблазн) возникают одновременно с отменой прежнего вознаграждения за подавление первоначально вознагражденного от­каза (запрет). Такая констелляция может привести к невротической симптоматике, в которой вытесненные, доставляющие инстинктивное удовлетворение импульсы (в скрытой форме и ценой болезни), возможно, одновременно сочетаются с новыми защитными механизмами с целью уменьшения страхов в виде новых связей, приводящих к облегчению (вторичный выигрыш через болезнь) и стабильному образованию невротических симптомов. Механизм невротического симптомообразования. Выбор симптомов зависит от того, какая часть вытесненных, связанных друг с другом переживаний проникает в созна­ние. Каждое конфликтное, связанное с другим, переживание состоит, по меньшей мере, из пяти частей, каждая из которых, изолированно одна от другой, может проникать в сознание следующим образом:

1.  в виде представлений (чаще всего навязчивых);
2.  соответствующим аффектом (представленным, в частности, при невротичес­кой депрессии)
3.  соответствующим моторным импульсом (преобладает навязчивое поведение — двигательные навязчивости — или конверсионные симптомы):
4. вегетативным проявлением аффекта (например, общий необоснованный тре­мор или покраснение);
5. (вторичный) негативный аффект, связанный с комплексом и первоначально приводящий к вытеснению (в большинстве случаев — страх).

Следует различать характерные симптомы, возникающие при определенных невро­зах и имеющие определенные проявления (например, фобические или конверсионные симпто­мы), и нехарактерные симптомы, которые обычно сопровождают различные нервные заболевания c приоритетной комфликттематикой (например, неполадки ка работе, боязнь контактов, пассивное сознание ложности своего положения, длительное ожи­дание). Первичное и вторичное происхождение болезни. Невротические симптомы приво­дят к субъективному страданию, которое одновременно причинно связано с частичным удовлетворением запретных побуждений. B этом отношении они связаны с пер­вичным происхождением болезни. Спонтанные ремиссии после прекращения пусковой ситуации удовольствия или запрета встречаются достаточно часто. Значительную роль долговременной поддержки неврозов играют вторичные факторы происхождения болезни, которые, помимо первоначальных причин, связаны c реакцией на воздействие окружающего мира в форме невротических симптомов. Вопрос о том, как возникает невроз, следует отделять от других сопутствующих вопросов о том, каким образом поддерживается это болезненное состояние. Исходя из этого, целесообразно судить о первичном или вторичном происхождении болезни. При этом ищут психодинамические и теоретические подходы к разработке концепции данного невроза. B каждом случае, несмотря на то что столкновение с невроза­ми воскрешает даже у врача собственный болезненный опыт, субъективная оценка может быть ненужной и излишней.

Определение неврозов.

C психодинамической точки зрения неврозы определяются как психические заболе­вания, при которых имеют место: — взаимодействие средовых факторов и патогенного влияния детских (до шести лет) конфликтов, образующих предрасположение; — возникающие при взрослении дополнительные условия (конфликтспецифичес­кие удовлетворения и задержки), являющиеся предопределяющми в развитии невро­зов, - это актуализация вытесненного инфантильного конфликта; — невротическое симптомообразование как новый компромисс между актуализи­рованными инфантильными инстинктивными желаниями и защитой от них; — поддержка этих невротических приспособлений к действительности через вто­ричное внутрипсихическое, часто даже социальное облегчение путем невротическо­го, часто субъективно-болезненного поведения.

Дифференциальный диагноз.

Когда мы говорим o типичных неврозах, имеется в виду упомянутая раньше осмыс­ленная психодинамическая взаимосвязь между симптомом, пусковой ситуацией и установлением характера ранней детской травматизации. При этом мы должны ис­пользовать (для оценок состояния и диагностики) свободный от невротических симп­томов интервал, чтобы своим вмешательством случайно не нарушить конфликтспе­цифическую ситуацию соблазна и запрета. Считая невротические переживания и невротическое поведение возвратом к пубертату или даже к детству (так называемая преморбидная симптоматика), лучше все же говорить о невротическом развитии. С прогностической точки зрения важно проводить разграничение между симп­том-неврозом и характер-неврозом. Характер-неврозы отличаются от симптом-не­врозов разветвленной и характерной устоявшейся симптоматикой (через единич­ные, ранее установленные, очерченные симптомы). Ошибки в приспособительном поведении при характер-неврозах привычны и исходят от «Я»-синтонности. Можно также сказать, что человек обладает определенными и устойчивыми свойствами характера и не впадает в растерянность без особой конфронтационной ситуации. B новой диагностической классификации такие длительные болезненные периоды на­рушения приспособительного поведения обозначаются термином «личностные расстройства». Остается открытым вопрос, следует ли, если личность рассматривает нарушение приспособительного поведения как болезнь и болезненно переживает его, расценивать это как проявление характер-невроза или как постоянные свойства ненормального характера в ненормальных социальных условиях. Неврозы и личностные расстройства следует отличать от так называемых острых реакций нагрузки (реактивных состояний, острых реакций на стресс) и нарушений приспособительного поведения (адаптационные приспособительные реакции). Часто в этой связи прибегают к термину «конфликт- реакция» или даже «ненормально реактивное переживание» (K. Schneider). Острые реакции на стресс (на причиненный ущерб, острые реактивные состояния), по оп­ределению МКБ-9, — это преходящие расстройства, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, разной степени тяжести и проявления, возникающие как реак­ция на такие тяжелые повреждающие факторы соматического или психического характера, как природные катастрофы или военные события. K реакциям в форме нарушения поведения (также по классификации МКБ-9) относятся легкие или пре­ходящие психические нарушения, которые, однако, более продолжительны, чем острые реакции на стресс, и возникают у лиц, ранее не страдавших психическими расстройствами. Реакции в форме нарушения поведения длятся обычно не более нескольких месяцев или, как правило, проходят в узких временных рамках и связа­ны с такими психическими травмами, как, например, траур или развод. Нарушения поведения следует отличать от депрессивного настроения или состояния страха, а так­же от состояний снижения работоспособности и реакций регрессивного ухода от трав­мирующей ситуации. «К клинической картине конфликтреакций относится временное и понятное пере­плетение в речи понятий, связанных с угрожающей разрушением кокфликтситуа­цией» (Brutigam, 1985). Часто реакция представляет собой готовый способ облегче­ния в форме катарсиса, что само по себе не относится к понятиям патопсихологии неврозов. От так называемых эндогенных психозов неврозы и личностные расстройства отличаются, прежде всего, тем, что даже при возможной утрате способности к реальному восприятию и реальному переживанию (например, при деперсонализации) остается способность к реалистической ориентировке, отличающая внутренний мир от внешнего и утрачиваемая при острых психотических эпизодах.    

Социальная запущенность и заброшенность детей и подростков. - предыдущая | следующая - Клиника неврозов.

ПСИ