Это и привело к тому, что с бурным и весьма плодотворным развитием медицины на прочной базе химии, физики и биологии личность больного человека отошла понемногу на задний план и целый ряд поколений врачей, за исключением небольшого числа выдающихся клинических школ (у нас Г. А. Захарьина, Ф. Г. Яновского), воспитывался в духе если не пренебрежения к субъективным жалобам больного, то во всяком случае не в направлении методического планового исследования их как весьма существенной части понимания больного. Что это обстоит именно так, лучше всего свидетельствуют даже новейшие руководства по внутренним болезням, где методике исследования больного отводится ничтожно мало места и много страниц посвящается именно лабораторным методам, часто уже давно отвергнутым пробам и константам, не оправдавшимся в клинике и особенно во врачебной практике. Надо ли удивляться после этого, что молодые и даже не совсем уже молодые врачи не только не знакомы с методическим изучением субъективной части болезни, но нередко ограничиваются только формальным расспросом больного, теряя подчас особенно ценные для постановки диагноза данные.
Между тем современное медицинское мышление, когда на место локалистического и грубо морфологического понимания болезненного процесса встало антропопатологнческое и когда клиника строится на началах функциональной патологии, подробное и методическое изучение жалоб больного отнюдь не является эмпирическим методом, а все больше и больше получает строго научное обоснование и ничуть не меньшее, чем методы «объективного» изучения.
В настоящее время потерял, разумеется, свою остроту исторический спор между московской — захарьинской и петербургской — боткинской терапевтическими школами, знаменитый спор, в котором немалое место занимает вопрос о наиболее целесообразной методике исследования больного человека. Этот спор во многом отражает различные точки зрения представителей эмпирической гиппократовской медицины, с одной стороны, и последовательной рациональной, «объективной» клиники — с другой.
Для молодых терапевтов, к сожалению, мало читающих творения наших великих классиков клиники, дадим хотя бы очень краткую характеристику этого этапа развития медицины в России.
Г. А. Захарьин, как известно, оставил образцы великолепного субъективного исследования больного, методического и строго планового, касающегося не только отдельных ощущений больного, но и мельчайших деталей условий жизни, труда и быта человека и его семьи. Не отрицая, разумеется, ни в какой мере значения субъективных жалоб больного, С. П. Боткин считал, что для начинающего врача это стоит на втором плане, первое же место занимает накопление строго проверенных объективных фактов в результате изучения больного всеми доступными для врача физическими и лабораторными методами исследования. Чтобы задавать больному вопросы, необходимо иметь определенное представление о его болезни, а это сопоставление появляется в результате накопления строго проверенных объективных фактов. Вот почему С. П. Боткин и настаивал на примате объективного исследования. В этом отношении С. П. Боткин четко отразил философию эпохи рационализма в медицине.
Таким образом, свое первое и важнейшее представление о больном врач получает не от психологического контакта с ним, не от внимательного и методического усвоения его ощущений и жалоб, а от суммы «объективных» данных, в котором он должен искать и найти оправдание этих ощущений и жалоб.
Метафизические представления о духе, господствовавшие до половины прошлого столетия и не изжитые еще до сих пор некоторыми философскими школами, были совершенно несовместимы, конечно, с медициной — наукой позитивной.
И совершенно естественно, что до тех пор, пока проблема духа изучалась отдельно от проблемы материального своего субстрата, врачу нечего было делать с метафизической теорией познания и умозрительной психологией. Такой психологии не могло быть места в цикле точных естественных наук — незыблемом фундаменте нашего медицинского мышления. Но проблема соматического и психического в наше время рассматривается, как известно, уже совершенно в другом аспекте. Гигантскими шагами движется изучение работы больших полушарий головного мозга. И если, как это подчеркивает И. П. Павлов, «необходимо проявить величайшую сдержанность при переносе только что впервые получаемых точных естественно-научных сведений о высшей нервной деятельности животных на высшую деятельность человека» то все же можно определенно сказать, что проблему психики нельзя больше отделять от проблемы соматики.
«Наступает и наступит, осуществится естественное и неизбежное сближение и, наконец, слитие психологического с физиологическим, субъективного с объективным, — говорит И. П. Павлов. — Решится фактически вопрос, так долго тревоживший мысль, и всякое способствование слитию есть большая задача ближайшего будущего науки»[1].
Кроме величайших завоеваний физиологии, во главе которых стоят работы И. П. Павлова и его школы (Л. Л. Орбели, И. П. Разенков, К. М. Быков и др.), об интимной связи между психикой и самыми разнообразными соматическими процессами говорит также большое количество экспериментальных и клинических наблюдений последнего десятилетия. Нет решительно никакой возможности изложить здесь этот огромный материал, увеличивающийся с каждым днем и в настоящее время вполне достаточный для того, чтобы убедиться в неделимости психических и соматических процессов в нашем организме. Остановимся кратко только на отдельных фактах.
Уже давно было известно влияние физиологических процессов организма на психику у нормального человека. Мы хорошо знаем и отдаем себе отчет о влиянии соматических заболеваний на душевное состояние, когда иногда ничтожное само по себе и неопасное заболевание, скажем, fissura ani, воспаление ногтевого ложа, зубная боль, резко изменяет нашу психику, лишает нас трудоспособности и радости жизни.
[1] Павлов И. II. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Мм Мед- гиз, 1951, с. 342.
субъективное состояние больного – предыдущая | следующая – влияние соматики на психику