б) среда, в которой развивается болезнь. Домашняя среда, если она является гармоничной, более благоприятна для переживания болезни; вне домашней обстановки люди хуже переносят болезнь, особенно в чу­жой непривычной обстановке за границей.

Приводим пример.

34-летний научный работник живет с властной матерью, был единственным сыном. Роды у матери были тяжелые, с наложением щип­цов. В 4-летнем возрасте перенес скарлатину. В детстве страдал ожире­нием, был неуклюжим, товарищи над ним посмеивались; в 12 лет был излечен на эндокринологии, но сохранилась замкнутость характера, соз­нание собственной неполноценности, недоверчивости, неуверенность в себе до взрослого периода. Одевается весьма скромно, чтобы не иметь ощущения, что на него обращают внимание. Трудно вступает в контакт с людьми. Подозрительность, чувство неполноценности возрастали в период его 2-летнего пребывания в Канаде, где он учился. В отдельные дни у него было ощущение, будто бы за ним систематически следят и ему угрожает опасность. 5 лет назад у больного обнаружено неустой­чивое повышеное кровяное давление. Он очень привязан к матери, не хо­чет оставить ее, и понимая, что должен был бы жениться, не может ни с кем завязять знакомства.

Опыт тропической медицины показывает, что люди, пораженные и менее серьезным заболеванием, в тяжелых условиях тропической стра­ны (жара, влажность воздуха, неудобства), удаленные от дома и своих близких, переносят свою болезнь гораздо тяжелее, страдают депрессией, страхом смерти, усиливающейся ностальгией, проявляют недоверие к лечению и к тем, кто ухаживает за ними.

Аналогичное значение имеет характер больничной обстановки, в ко­торой лечится больной; угнетающе действует пребывание в одной пала­те с умирающими больными, нахождение в закрытом инфекционном или психиатрическом отделении;

в) причина болезни: считает ли больной себя виновником заболева­ния или других.

Например, при травме, полученной явно по вине пострадавшего, он проявляет большее усилие к выздоровлению, чем в том случае, когда ви­новником травмы являются другие, особенно в том случае, если он мо­жет получить компенсацию, страховку, пенсию или другие выгоды. Ана­логичная ситуация возникает тогда, когда заболевание является ослож­нением вследствие лечения другого заболевания, например, лекарствен­ная экзантема. Кроме того, здесь под угрозой находится доверие к вра­чу, проводящему лечение.

3. Преморбидная личность (т. е. личность, какой она была перед за­болеванием). При этом имеют значение, главным образом, следующие элементы:

а) возраст: В детском возрасте на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная (первосигнальная) сторона бо­лезни и ситуация вокруг нее: боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с родителями, ограничение свободы передвижения. В старости приобретает значение боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, друзьями или родственниками, которые постепенно умирают, сравнивает их заболевания со своими болезнями, рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опасения и неуверенность нередко усиливаются поведением врача, который правильно обследовав больного, не проявил к нему достаточного понимания и интереса.

В среднем возрасте отходят на задний план прямые явления, со­провождающие болезнь – боль, состояние неопределенной тревоги и т. п., а наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни. Эти последствия могут быть непосредственными, например, уход с ра­боты, понижение заработной платы и вытекающие отсюда осложнения для семьи; или долговременными, например, перевод на другую работу, проблема дальнейшей жизни, частичная или полная пенсия, изменение взаимоотношений в семье, как, например, реакция партнера и его даль­нейшее поведение по отношении к больному.

б) степень общей чувствительности к прямым, особенно неприят­ным факторам, например, к боли, к шуму, непривычным обонятельным факторам, которые нередки в больницах. Речь идет не о чисто врожден­ных свойствах, а о модификацированных воспитанием, тренировкой и опытом. В этой связи дилетантски говорят об изнеженности, сопроти­вляемости и закаленности. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Но повышенная чувствительность не является противопоказанием для тща­тельного обследования больного. Больные с повышенной сопротивля­емостью, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно от­носятся к своевременному обследованию и лечению (так называемые «перенесенные на ногах» болезни). Поэтому иногда бывает необходи­мым настоятельно объяснять возможность неприятных последствий та­кого небрежного отношения к себе;

в) характер эмоциональной реактивности (темперамент). Эмоцио­нальные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более холодные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни рассу­дительнее. Необходимо подчеркнуть, что внешнее проявление и особен­но словесное выражение не всегда соответствуют внутреннему эмоцио­нальному состоянию больного.

г) характер и шкала ценностей. Люди с низкой степенью ответствен­ности по отношению к своим сотрудникам и обществу иногда использу­ют болезнь для своей пользы, в период, когда им выплачивают деньги по листку нетрудоспособности, например, делают так называемую «халтуру». Но некоторые из них могут при этом принести вред своему здоровью. Другие люди злоупотребляют листком нетрудоспособности ради своего удобства. И, наоборот, люди с повышенным чувством ответственности по отношению к семье или к обществу нередко преодолевают свои неприятные ощущения и уклоняются от обследования и лечения. Если же они становятся нетрудоспобными, то стараются быстрее выздороветь и снова приступить к работе. В общем все зависит от того, как каждый человек оценивает некоторые ценности (хотя бы и подсознательно), такие, например, как удобства, здоровье, повышение жизненного уровня, личный успех и чувство ответственности перед обществом:

д) медицинская сознательность проявляется реальной оценкой бо­лезни и соответственной оценкой собственной ситуации. Основы такой оценки создаются уже в детстве. Родители и взрослые люди вообще мо­гут своими высказываниями о болезни, врачах, медицине и лечении вос­питать в ребенке различные проблематические точки зрения в этих на­правлениях (см. главу об источниках состояний тоски и страха). Другим источником взглядов и отношений, касающихся болезни, лечения и ме­дицинских работников, является собственный опыт ребенка: отрица­тельные переживания вызывает страх и неуверенность в будущих ситу­ациях; наоборот, преувеличенные выгоды от болезни могут вести к углублению ощущения болезни и к тенденции заболеть снова (так на­зываемый уход в болезнь). Так бывает, например, когда мать ухаживая за своим заболевшим ребенком, сверх меры балует его, несоразмерно продлевает период пребывания его в постели и период отсутствия в школе.

Этот личный опыт, однако, имеет значение и у взрослых людей, у которых очень многое основывается на том, как реагировали на их бо­лезнь ближайшие родственники и окружающая рабочая среда. Напри­мер, если в прошлом жена во время болезни мужа была раздражена, упрекала его в болезни, то в последующем на свое заболевание он будет реагировать с опаской и неуверенностью, следовательно, совсем по-дру­гому, чем в том случае, если бы жена была ему опорой.

Другим источником медицинской сознательности является санитар­ное просвещение населения, предоставляющее информацию и советы, касающиеся здоровья и болезней. На медицинскую сознательность ока­зывает также влияние популяризация медицины, целью которой являет­ся ознакомление общества с новейшими данными и пробуждение инте­реса к актуальным проблемам медицины. При массовом распростране­нии различных сведений и теорий они по своему содержанию и форме не всегда доступны всем, кому они предназначены. Общественность иногда понимает их искаженно или преувеличенно оптимистически (необоснованная вера в новые методы лечения, например, рака, в эффективность лечения, вызывающего омоложение), или пессимистически (это относит­ся к описательным и объективистским, для широкой общественности не­померно трудным для понимания рассуждениям о причинах заболева­ния, о патогенетических теориях, о травмирующих психику описаниях патологоанатомических изменений, например, при инфаркте миокарда).