История болезни и вкратце представленный ход терапии пациента Удо являются, с моей точки зрения, примером бессознательной деструктивной динамики первичной группы, которая не позволяет своим членам развивать собственную идентичность. Ее эмоциональная бедность ведет к тому, что у детей развиваются тяжелые психические и психосоматические расстройства. Отчетливо проявляется динамика дифференцировки симптомов в семейной группе, выступающих вместо развития идентичности и заменяющих ее.

Господствующий психосоматический симптом пациента, гнойничковые высыпания, предстают отражением его отношений с интернализованными недифференцированными объектами раннего детства. С одной стороны, в урод­стве кожных покровов проявляется бессознательный материнский страх того, что все телесное является грязным и отвратительным. С другой же стороны, болезненные высыпания представляют побои отца, которые вместо ожидав­шейся нежности являются доминирующей формой мазохистского наслажде­ния телесным контактом с отцом. Пациент сообщал, что отец во время битья был эмоционально очень возбужден и сам кричал едва ли не громче, чем из­биваемый им ребенок, – обстоятельство, которое свидетельствует о либидинозно загруженной садомазохистской динамике происходящего. Побои, впро­чем, прекратились по достижении пубертата. Высыпания служат пациенту, кроме того, фасадом, за которым он скрывает диффузность своей идентично­сти. Внешнее уродство скрывает женственность его облика и служит вытесне­нию сильных эксгибиционистских тенденций. С другой стороны, высыпания делают необходимыми длительный уход за кожей и лечение при участии мате­ри, по крайней мере, внешнем.

В особенности мне хотелось бы подчеркнуть изменения терапевтичес­кой ситуации в ходе лечения. В терапевтической группе благодаря тому, что симптом пациента воспринимается поначалу как таковой и не анализируется, впервые удается открыть ему свободный от иррациональных страхов и чув­ства вины доступ к группе и самому себе, то есть интернализованной группе. Симптом при этом в значительной мере исчезает, так как в средовой терапев­тической группе пациента не только принимают вместе с симптомом, но и в ходе совместной групповой работы он находит много невербальных возмож­ностей самовыражения и коммуникации, вербализация и проработка которых цожет происходить на параллельных занятиях психотерапевтической группы. Когда же симптом перестает выполнять для пациента коммуникативную фун­кцию и становится в этом смысле фиктивным и для него самого, он реагирует разочарованием и возрастающе ригидной защитой от ситуации в группе, ко­торую в негативном переносе все больше воспринимает как враждебную и ограничивающую. С переходом на индивидуальную терапию пациент впер­вые переживает расставание с группой как свободное от иррационального чувства вины и страха быть уничтоженным, что связано с отчетливым усиле­нием Я.

Повторение симбиоза в форме индивидуальной терапии, служащей восполняющему развитию Я, было в данном случае в особенности важ­ным, поскольку пациент после опыта, полученного в интернализованной деструктивной первичной группе, распад которой он пережил сам, не смог использовать ситуацию терапевтической группы для проработки своих ар­хаических потребностей зависимости и страха расставания. Хотя группо­вая терапия смогла вызвать отчетливое послабление симптоматики, он на­стаивал на том, чтобы его страхи прорабатывались лишь индивидуально. Это требование было выполнено, поскольку пациент с возрастающим стра­хом и регрессией отвечал на попытки группы участливо приблизиться к его конфликтам.

Описанные здесь изменения терапевтической ситуации относятся к ти­пичным вариантам стратегии психоаналитической терапии архаических забо­леваний Я и в особенности психосоматических реакций. Они сделали возмож­ным в этом случае обойти симптом благодаря терапевтическим ситуациям, в которых симптом сначала принимается без аналитического раскрытия, чтобы затем перенести центр тяжести на поддержку конструктивных возможностей пациента и помочь ему при этом найти эти возможности. В общем можно ска­зать, что симптомообразование, служащее компенсации структурного нарциссического дефицита, возможно анализировать лишь в той мере, в которой па­циенту активно открываются возможности замены симптома конструктивной работой. Здесь важнее, чем при терапии неврозов, чтобы терапевт или тера­певтическая группа сначала что-либо дали пациенту, прежде чем пытаться аналитически устранить симптом. Этот дар должен происходить на уровне, на котором пациент способен взять что-то, а также дать что-то взамен, то есть коммуницировать.

Поэтому терапия психосоматических заболеваний требует в каждом слу­чае многостороннего терапевтического инструментария, различных терапев­тических ситуаций в их разнообразных комбинациях, которые позволяют со­здать пациенту оптимальные условия для восприятия, инсайта и проработки его конфликтов. Следующий пример иллюстрирует динамику многосторонне дифференцированной терапевтической ситуации в лечении психосоматичес­кого пациента.

Отношения пациента с женщинами – предыдущая | следующая – Бруно: психосоматическая реакция

Психосоматическая терапия. Оглавление