Введение и расширение бесплатной медицинской помощи осложняет положение. Заболевание понижает заработную плату, но выгоды, выте­кающие из нетрудоспособности, часто возмещают денежные потери. Мать в случае чрезмерно длительного выздоравливания ребенка ухажи­вает за ним сама и экономит этим довольно большую сумму денег, которую она должна была бы отдать няне, если бы сама вышла на работу. Мужчина во время слишком длительной нетрудоспособности может сде­лать ремонт квартиры, за который он заплатил бы значительно больше, чем составляет разница между его заработной платой и пособием по не­трудоспособности. Естественно, что люди, находящиеся в таких ситу­ациях и имеющие подобные интересы, стараются оказать более или ме­нее настойчивое психическое или материальное давление на врача, доби­ваясь признания нетрудоспособности. Эти стремления бывают успеш­ными особенно в тех случаях, когда социальные и материальные пробле­мы больного вытекают из очевидных, независящих от больного, общест­венных недостатков, как, например, недостаток мест в детских яслях, затруднения, связанные с ремонтом, поисками дефицитных товаров, с квартирными проблемами и т. д.

Следовательно, с введением бесплатной медицинской помощи у больных не исчезает мотивировка для предоставления врачу из своих личных средств определенной суммы, которая обязала бы врача сделать возможно больше для здоровья и для интересов больного. Больной предполагает – обоснованно или необоснованно, – что врач, получив­ший материальный стимул для оказания помощи именно ему лично, сделает больше, чем он сделал бы только под влиянием ответственно­сти, социалистического гуманизма и трудовой дисциплины. Возникают сложные личные взаимодействия. Больной иногда вызывает отвращение v врача подарком, носящим характер взятки, напимер, деньгами, а врач в свою очередь обижает больного отказом и вызывает у него беспокой­ство. Больной в таких ситуациях иногда реагирует рассуждением: «Мои дела, наверное, очень плохи, если врач ничего не хочет от меня принять». В следующий раз больной не решается предложить врачу что-либо, боясь обидеть его, и врач остается недовольным неблагодарностью больного. Менее проблематична на первый взгляд ситуация, когда больной передает врачу даже дорогой подарок после успешного излечения. Однако и этот подарок обязывает врача на будущее, т. е. фактически является взяткой, и может оказать влияние на решение в случае рецидива или нового заболевания пациента или его близких при приеме в больницу (возникает вопрос, является ли госпитализация действительно необходимой и не будут ли при недостатке мест отложены другие боль­ные, более нуждающиеся в госпитализации), при выписывании более редких лекарств (больной, не давший взятку, не получит это лекарство, даже если он больше в нем нуждается), при продлении срока пребывания в больнице («доктор, для нас было бы более удобно, если бы дедушка еще остался в больнице»), при определении нетрудоспособности (« доктор, мне нужна была бы еще одна неделя»), при установлении инвалид­ности («вы всегда мне помогали, доктор»). Сказанное еще в большей степени относится к подаркам, предлагаемым в начале лечения, так как они чаще всего даются с определенной целью. Степень неуместности приема подарков от больных можно было бы выразить определенным «коэффициентом проблематичности», причем следует учитывать:

1. материальную ценность подарка, например, а) цветы, б) драгоцен­ности и деньги;

2. цель подарка, например, а) бескорыстный подарок, б) подарок, преследующий получение определенной выгоды;

3. характер заболевания, например, а) острое заболевание, проходя­щее без последствий для больного и без дальнейших обязанностей для врача, б) хроническое заболевание с длительной нетрудоспособностью и с возможностью перевода на инвалидность.

Эти рассуждения, естественно, не претендуют на научную точность и нельзя предполагать их научного подтверждения; это, однако, не должно способствовать недооценке указанной проблематики. С точки зрения развития благоприятного ненарушенного посторонними влияни­ями взаимоотношения между врачом и больным и с точки зрения хоро­шей коллективной совместной работы медицинских работников всех ка­тегорий в рамках данного медицинского учреждения, прием подарков следует считать неуместным. Различие в поведении врача по отношению к больному, который «отблагодарил» его очень внимательно, регистри­руют остальные больные, догадываются о причине этого различия и, следовательно, задают себе вопрос, не сделать ли им то же самое, чтобы добиться лучшего ухода и лучшего к себе отношения. Доверие больных к врачу и к самому медицинскому учреждению от этого не выигрывает. Врач, применяющий такую систему «благодарности» больных, наконец, добивается нивелизации всей своей деятельности, в отделении устана­вливаются определенные нормативы и тарифы «подарков», и в резуль тате этого для большинства больных, наконец, не делается больше, чем обычно. Меньшая часть больных, которые не поняли, что надо «благодарить», подвергается сознательно или подсознательно дискриминации. Врач, принимающий подарки и взятки, быстро приобретает дурную славу среди своих коллег и особенно у среднего медицинского персонала. Такой пример может привести на неправильный путь и остальных работников: медицинские сестры в этих случаях позволяют больным нарушать режим дня, а тем самым и лечение, но врач ничего им не может сказать, так как «все друг о друге знают что-нибудь плохое». Врачу в таких случаях очень трудно добиться реализации правильных и необходимых мероприятий. Следовательно, можно сказать, что введение системы подарков и взяток ограничивает самостоятельность и независимость
врача как в лечебной так, и в организационной работе.