Учение о внутренней картине болезни, оправдавшееся на моем многолетнем опыте, получает все большее экспе­риментальное обоснование со стороны физиологов. «Тот материал, который получен в павловских лабораториях, и тот, что смогли представить мы, — говорит в конце своей книги К. М. Быков, — есть, конечно, еще весьма малая часть обширной области изучения „внутренней” картины болезни, о которой говорит Р. А. Лурия. Тем более такое положение обязывает исследовательскую мысль проникнуть в эту область, доселе неизвестную, потому что сейчас нельзя больше разрывать две стороны одной и той же проблемы — взаимоотношений соматики и психики».

Учение о внутренней картине болезни и учение об иатрогенных заболеваниях, как мы видим, очень тесно связаны друг с другом. Исходя из монистического пред­ставления об организме, объясняющего неразрывную связь психических и соматических процессов, и из совре­менных данных о влиянии психических раздражений на течение вегетативных процессов организма, необходимо отдавать изучению внутренней картины болезни и иатро­гении значительно больше времени и внимания, чем это делается до сих пор. Этого требуют как интересы боль­ного, так и интересы здравоохранения. Огромное число больных иатрогенными травмами заполняют наши амбу­латории и поликлиники и нередко переходят из одной больницы в другую с самыми запутанными диагнозами, с бесчисленными, противоречащими друг другу анализа­ми и рентгеновскими протоколами, составляя контингент больных, наименее благодарный для стационара. И не­редко весь смысл пребывания такого больного в стационаре сводится целиком к расшифровыванию психогенеза его заболевания. Разумеется, для этого необходимо про­водить плановую и длительную работу, не ограничиваясь такими трафаретными, ничего не говорящими диагноза­ми, как неврастения, психопатия, истерия или невроз того или иного органа или вегетативный невроз.

Синтетическому мышлению врача, в результате которого создается диагноз, предшествуют две стадии аналитической его работы: изучение внутренней и внешней картины болезни. В отношении первой ста­дии задача распадается на анализ действительных ощу­щений больного, что является содержанием сензитивной части внутренней картины болезии, и па определение того, что составляет интеллектуальную часть ее, в облас­ти внутренней медицины имеющую меньше значения для диагноза. Результаты, полученные при анализе внешней картины болезни, должны сопоставляться, разумеется, только с первой — сензитивной частью внутренней кар­тины болезни. Здесь-то сплошь да рядом и получаются большие расхождения, почему диагноз врача ни в коем случае нельзя считать простым механическим сложением субъективных и объективных симптомов болезни.

Нельзя поэтому исследовать оторванно друг от друга внутреннюю и внешнюю картину болезни, как это, к со­жалению, часто делают. Внутреннее и внешнее нужно всегда рассматривать как сплетение одного с другим. «Это непрестанная систола и диастола», говорил Гете, а потому искусство современного врача в диагностике и лечении больного человека и состоит в том, чтобы гар­монически на началах современного медицинского мыш­ления уметь сочетать состояние внутреннего мира боль­ного с результатами анализа объективных фактов.

Синтетический диагноз болезни составляет поэтому весьма сложную творческую работу, требующую от врача и большого знания теории медицины, и не мень­шего практического опыта.

Само собой разумеется, что чем дальше зашел в сво­ей эволюции болезненный процесс, тем меньше, как правило, будут расхождения между внешней и внутрен­ней картиной болезни, и, наоборот, они будут особенно выражены при ранних формах заболеваний.

Современное состояние пашей науки и основные за­дачи советского здравоохранения ставят перед терапев­том проблему поднять на новую, высшую ступень диа­гноз ранних стадий заболеваний. Вместе с тем они диктуют необходимость, наряду с овладением техникой новейших объективных методов исследования и упорным поиском новых путей определения функциональной па­тологии внутренних органов, ‘перестроить всю работу по изучению внутренней картины болезни, по собиранию анамнеза и status subjectivus своего больного.

Именно иатрогения и представляет большие труднос­ти, когда речь идет о распознавании ранних форм заболеваний внутренних органов, потому что так же как для иатрогении основным моментом, характерным для ранних стадий болезни, является расхождение между внутренней картиной болезни и результатами физиче­ского, а иногда лабораторного исследования больного. Умение разобраться во внутренней картине болезни, умение распознать, что относится к сензитивной ее части и имеет конкретное обоснование в органических пли функциональных патологических отклонениях, и вместе с тем умение отличить особенности интеллектуальной части этой картины, не имеющей под собой реального и конкретного субстрата в организме, — вот задача совре­менного терапевта. Задача эта, надо сказать, нелегкая и весьма ответственная.

Если содержание сензитивной части внутренней кар­тины болезни зависит во многом от генотипических осо­бенностей, нервно-эндокринного статуса и главным об­разом от морфологических и функциональных процессов в отдельных органах и системах органов, то интеллекту­альная часть ее значительно сложнее и во многом зави­сит от влияния на больного врача и его помощников, от идей и представлений, привитых больному во время его исследования и контакта с медицинским миром. Не надо забывать, что чаще всего сам лечащий врач не может распознать иатрогении и психогенеза тех или иных симп­томов у своего больного. Они распознаются, как прави­ло, другим врачом и тем легче, чем больше труда и вре­мени он отдаст изучению внутренней картины болезни больного.

Огромный контингент амбулаторных больных дол­жен быть изучен со стороны своей внутренней картины болезни значительно глубже и внимательнее, чем это имеет место в настоящее время. Необходимо перестро­ить самую методику исследования больного, необходимо воспитывать у молодых терапевтов умелое, дисциплинированиое, плановое исследование больных и вести борь­бу с упрощенчеством, с механистическим мышлением, с пренебрежением к методическому исследованию жалоб больного, его переживаний. Необходимо именно в ран­них стадиях болезни изучать психогенез целого ряда симптомов.

Хорошо известное уже античным врачам влияние психики и роль ее в происхождении, течении и лечении болезней было отодвинуто далеко на задний план локалистическим направлением медицины прошлого столетия и начала XX века в результате успехов апатомоморфологического и экспериментального методов. Это в зна­чительной мере, как мы видели, увело врача от изучения психики больного человека и привело даже к пренебре­жению ею. Однако эволюция медицинских знаний имен­но экспериментальным методом и достижения физиоло­гии, в которых ведущую роль играют труды советских ученых, привели к научному обоснованию уже давно известных психосоматических корреляций. Возникло мощ­ное учение о психосоматических заболеваниях. К старым бесчисленным данным о роли психики в происхождении, течении и лечении многих заболеваний война добавила бесконечный ряд фактов о роли эмоционального фактора в клинике внутренних (и не только внутренних) болез­ней. Нет никакого сомнения в том, что этим открывается новая и весьма существенная глава патогенеза, симпто­матики, прогноза и терапии внутренних болезней.

Учение о внутренней картине болезни, на мой взгляд, является совершенно необходимой предпосылкой для правильного понимания и изучения психосоматических заболеваний, их патогенеза, а следовательно, и рацио­нальной терапии ряда важнейших болезней. Естествен­но, что правильное методическое исследование больного с изучением внутренней картины болезни является необ­ходимым условием не только правильного диагноза, но и правильного лечения большой группы психосоматиче­ских заболеваний.

Таким образом концепция о внутренней картине бо­лезней открывает в клинике новые перспективы и поэтому заслуживает пристального внимания и клини­цистов и практических врачей.
ИБ № 116

ЛУРИЯ РОМАН АЛЬБЕРТОВИЧ

Внутренняя картина болезней и иатрогеиные заболевания

Редактор С. В. Нарина

Художественный редактор О. Л Лозовская

Технический редактор Н. В. Лехачева

Корректор Т. Р. Осипова

Обложка художника А. В. Шиловской

______________________________________________

Издательство «Медицина» Москва Петроверигскнй пер . 6/8

Заказ № 1763 Типография № 32 Союзполиграфпрома

Государственного комитета Совета Министров СССР

по делам издательств, полиграфии и книжной торговли

Mocквa, К-51, Цветной бульвар, 26