Картина в целом отличается стационарностью. Могут быть периоды ухудшения — на недели, месяцы, даже на 1—2 года — с последующим улучшением [Головань Л. И., Самбурова Г. С., 1973].

Выделение особых периодов в течении — латентного, актив­ного и стабилизации [Смулевич А. Б., 1980] — возможно далеко не во всех случаях. По миновании пубертатного периода может даже обнаружиться регредиентность.

Данные отдаленного катамнеза свидетельствуют об относи­тельно благоприятном прогнозе. Лишь 18 % больных с годами становятся инвалидами I—II группы [Жариков Н. М., 1977], при этом страдающие психопатоподобной формой чаще, чем неврозоподобной.

При психопатоподобной форме у 80 % констатирована хоро­шая социальная адаптация — они учились, получали образова­ние, в том числе и специальное, работали на высококвалифи­цированной работе [Попова А. Н., Шмаонова Л. М., 1969]. Однако они обычно слыли странными, чудаками, жили замк­нуто, сохраняли юношеские хобби, хотя имели хороший запас знаний и умели их использовать. Следовательно, социальный прогноз при психопатоподобной форме может быть даже лучше, чем при тяжелых психопатиях, при которых социальной дезадап­тацией обычно бывает отмечен весь жизненный путь. Однако при синдроме неустойчивого поведения больные часто попадали под влияние асоциальных компаний, оказываясь их орудием, совершали правонарушения, злоупотребляли алкоголем, хотя в отношении шизофренических изменений личности они могли оставаться относительно сохранными [Большаков А. Г., Илюнин В. Д., 1976]. Более выраженные изменения личности встречаются при эпилептоидном синдроме с доминированием патоло­гических влечений.

При неврозоподобной форме в случаях аноректического дисморфоманического и обсессивного синдрома прогноз также в большинстве случаев относительно неплохой. Наиболее бла­гоприятными считаются моносимптоматические навязчивости. Нерезкие изменения личности не препятствуют ни удовлетворительной социальной адаптации, ни даже возможности завести свою семью. Несколько худший прогноз отмечен при астеноипохондрическом синдроме.

В целом, вероятность того, что вялотекущая форма окажется на самом деле началом прогредиентной шизофрении, по дан­ным катамнеза через 10—15 лет, невелика — составляет около 15 % [Цуцульковская М. Я., Пекунова Л. Г., 19781].

 

Особенности эпидемиологии

Среди всех взрослых больных шизофренией вялотекущая форма составляет 29 % [Жариков Н. М., 1977], а среди находя­щихся в стационаре больных шизофренией — лишь 10%. Вялотекущая форма в 44 % случаев начинается в подростковом возрасте [Шмаонова Л. М. и др., 1980,— цит. по «Руководство по психиатрии…», 1983]. По нашим данным, среди госпитализиро­ванных больных подростков мужского пола отношение числа случаев вялотекущей формы и прогредиентной шизофрении равно 1 : 2. В последние десятилетия выявлена тенденция нара­стания частоты вялотекущей формы у подростков в сравнении с прогредиентной шизофренией [Сосюкало О. Д., Кашникова А. А., 1977]. Психопатоподобная и неврозоподобная формы встреча­ются у юношей приблизительно с одинаковой частотой.

Отчетливо выступает «возрастной пик» начала заболевания в 16—17 лет. Психопатоподобная форма особенно часто дебю­тирует именно в эти годы, а не в начале пубертатного периода Возможно поэтому Г. Е. Сухарева (1937) сочла шизофрению с постепенным началом нехарактерной для подросткового возраста, так как наблюдаемый ею контингент был младше 16 лет.

 

Особенности этиологии и патогенез

Вялотекущая форма, вероятно, может быть отнесена к одному из самых эндогенных психических заболеваний. Как правило, она начинается в старшем подростковом возрасте исподволь, зачастую без видимых внешних поводов.

Сторонники психодинамических концепций в качестве основ­ных причин «шизофренических реакций» приводили неправильные отношения в семье подростка, недостатки воспитания, хроническую психическую травматизацию. Действительно, при психопатоподобной форме очень часто встречается воспитание по типу доминирующей гиперпротекции в ригидной псевдосолидарной семье с особо жестко регламентированными семейными отноше­ниями [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Лидируют в таких семьях обычно женщины, получившие среди психиатров эпитет «типичная мать шизофреника» — с особыми чертами характера, сходными с паранойяльной акцентуацией — некритичные к поведе­нию и состоянию своих больных детей, предъявляющие врачам необоснованные и невыполнимые требования, подозрительные, вязкие, неспособные при госпитализации сына перенести хотя бы короткую разлуку с ним. Они настолько доминируют в семье, что роль отца бывает сведена на нет. С сыном у них устанавливается патологическая зависимость, получившая название «симбиотической связи». При этом отношение самого больного подростка к матери бывает амбивалентным — нелепые эмансипацион­ные притязания, холодность и черствость могут сочетаться с привычной зависимостью от матери, и бурный протест на госпитализацию на самом деле может отражать реакцию на непривычную разлуку с ней.

Однако все эти семейно-ситуационные факторы оказываются столь пагубно действующими только потому, что падают на биологически предуготованную почву. Известны случаи вяло­текущей шизофрении у подростков во вполне гармоничных семьях, при правильном воспитании, без каких-либо явных или скрытых психических травм. И наоборот, в тех же неблагоприят­ных условиях сиблинги больных могут вырастать здоровыми. Поэтому все эти социопсихологические факторы имеют важное, но не решающее значение, обусловливая особенности клиниче­ской картины (патопластическая роль), выявляя и усиливая некоторые проявления болезни (преципитирующая роль), препят­ствуя удовлетворительной социальной адаптации при улучшении состояния (дезадаптирующая роль) и реже являясь толчком для начала процесса (провоцирующая роль).

По нашим данным, в 3/4 случаев манифестации вялотекущей формы предшествовали своеобразные психогенные факторы. А. Б. Смулевич [Руководство по психиатрии…, 1983] назвал их «случайными, малосущественными неприятностями повседнев­ной жизни». Действительно, это не были психические травмы в обычном понимании. В одних случаях это была определенная ломка жизненного стереотипа, особенно связанная с переменой среды окружающих сверстников (поступление в ПТУ или тех­никум, смена школы и даже класса). Видимо, в эти условиях непосильной оказывается психическая нагрузка в виде необходи­мости установить неформальные контакты с новым окружением сверстников. В других случаях провоцирующие факторы можно отнести к «условно-патогенным». Они имели значение именно для данного типа акцентуации характера. Например, у подростка с эпилептоидной акцен­туацией это была утрата очень ценной для него вещи — у не­го украли его мотороллер, который был ему недавно куплен и о котором он давно мечтал. У подростка с сен­ситивной акцентуацией мани­фестация процесса произошла после публичного осмеяния его товарищами за неосведомленность в сексуальных вопросах.

Наследственная отягощенность при вялотекущей форме по нашим данным, имеет одно существенное отличие от таковой при прогредиентной шизофрении. При вялотекущей форме пси­хозы у кровных родственников отмечены лишь в 17 %, а лич­ности с выраженными психопатическими чертами в 38 % случаев.

При прогредиентной шизофрении психозы имели место в 32 %, а психопатические личности в 22 % случаев.

При вялотекущей форме характерен пик манифестации в 16—17 лет (табл. 3). Заболеваемость при прогредиентной шизофрении относительно равномерно растет от 14 к 17 годам.

Таблица 3. Заболеваемость (%) вялотекущей и прогредиентной шизофрении у подростков мужского пола по возрастам

Возраст (годы)	Вялотекущая форма	Прогредиентная шизофрения
14	7	17
15	16	22
16	30	29
17	47	32

Видимо, при вялотекущей шизофрении преципитирующим фактором является не столько пубертатный период с его нейроэндокринными сдвигами, сколько фактор социопсихологический — вступление в более самостоятельную жизнь.

дифференциальный диагноз – предыдущая | следующая – диагноз «шизофрения»

Подростковая психиатрия. Содержание.