Яндекс.Метрика

Дифференциальный диагноз и вопрос об активном лечении

Распознание вялотекущей шизофрении нередко представляет самую трудную диагностическую задачу для подросткового психиатра. Зачастую требуется продолжительное — даже на про­тяжении нескольких лет — наблюдение. В сомнительных случаях с окончательным диагнозом лучше не спешить.

Дифференциальный диагноз необходимо осуществлять, с одной стороны, с группой «пограничных состояний» — с психо­патиями, с невротическими развитиями, с патохарактерологическими реакциями на фоне акцентуаций характера. С другой стороны, дифференциальный диагноз необходим между вялотекущей формой и неврозоподобными и психопатоподобными дебютами прогредиентной шизофрении (например, обсессивный синдром нередко встречается в начале параноидной формы, истероидный синдром предшествует гебефрении).

В сомнительных случаях первую диагностическую задачу лучше временно решать в пользу «пограничных состояний»: не приступать к активному биологическому лечению, но оставлять больного под продолжительным наблюдением психоневрологи­ческого диспансера с использованием методов психотерапии и ранней реабилитации. Отдаленные катамнезы показывают, что в случаях, которые при госпитализации были диагностированы как шизоидные психопатии, лишь в 26 % случаев через 4—8 лет пришлось изменить диагноз на вялотекущую шизофрению [Мазаева Н. А., 1978].

Вторую диагностическую задачу, даже при сомнениях, лучше решать в пользу прогредиентной формы и приступать к соответ­ствующему лечению.

Дифференциальный диагноз с психопатиями и патохарактерологическими реакциями невозможен без учета тех заметных перемен, которые произошли в современном поколении подростков в связи с акселерацией развития, бурными социально-психо­логическими и экономическими сдвигами в развитии общества. Под влиянием этих перемен подростковые нарушения поведе­ния при психопатиях и патохарактерологических реакциях могут приобретать такие формы, которые, если на них смотреть гла­зами предыдущих поколений, могут показаться психологически непонятными, немотивированными, свидетельствующими об эмоциональном снижении, волевом дефекте или отрыве от реаль­ности, т. е. неправильно наводить на мысль о шизофрении.

Дифференциальный диагноз зависит прежде всего от доми­нирующего синдрома: при аноректическом синдроме он прово­дится с эндореактивной пубертатной анорексией, при синдроме неустойчивого поведения — с психопатией неустойчивого типа и т. п. — на эти отличия указывалось ранее. В течение психопатоподобной формы, однако, нередко к чертам одного типа присоединяютвя новые, конституционально несвойственные психо­патические черты — например, истерические к психастеническим и т. п. Видимо, именно этот феномен гораздо раньше, чем кли­ническим методом, удается выявить при патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО в виде признака «дискордантности личностных отношений».

Имеются также общие, хотя и не всегда легко используемые, критерии диагностики.

1. Критерий крутого перелома типа характера, образа жизни, манеры вести себя, отношения к себе, близким и окружающим. Так, если живой, общительный подросток на протяжении полу­года—года без видимых причин превращается в замкнутого, угрюмого, от всех отгороженного, потерявшего контакт и с род­ными, и со сверстниками, то подобная трансформация вряд ли может быть связана с «пубертатным кризом». То же можно сказать, когда ласковый, нежный, привязанный к близким под­росток за короткий срок становится холодно-жестоким ко всем и ко всему, ненавидящим своих близких, способным на бессмыс­ленные изуверства.

Однако критерий крутого перелома не может быть исполь­зован, когда вялотекущая форма развивается по пути заостре­ния преморбидной акцентуации характера: когда синдром нара­стающей шизоидизации возникает на фоне преморбидной шизоидной акцентуации или психопатии, обсессивный синдром — при наличии навязчивостей с детства и т. п. Критерий крутого перелома также всегда мало действенен в отношении синдрома неустойчивого поведения, так как неустойчивая психопатия может начать развёртываться с началом пубертатного периода.

2. Критерий исподволь выявляющихся негативных симптомов, которые, как правило, лишь едва просвечивают через завесу психопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Эмоциональное оскудение, аутизм, формальные нарушения мышления, безынициативность и бездеятельность могут почти не давать о себе знать, особенно в начале болезни. В тех же случаях, когда указанные симптомы бывают достаточно отчетливыми, речь скорее идет о дебюте прогредиентной шизофрении или описанные изменения только кажущиеся и на самом деле имеют психогенный генез. В этом отношении необходим тщательный анализ. Иначе охлаждение к родным при шизоидной психопатии и акцентуации, вызванное тщательно скрываемым внутрисемейным конфликтом, может быть принято за нарастающее эмоциональное снижение. Утрата контакта со сверстниками и «уход в себя»сенситивного подростка, травмированного грубостью, насмешками, издевками товарищей, может навести на мысль об аутизме. Заброшенные занятия, вялость, безделье и пустое времяпрепровождение могут быть вызваны отнюдь не падением энергетического потенциала, а пониманием нереальности планов, нередко тайно вынашиваемых, или быть протестом на диктат старших в отношении выбора своего будущего.

Но тем не менее, при исключении психогенной понроды нерез­ко выраженные признаки эмоционального обеднения, нарастающей замкнутости, недостаточной активности и инициативы, а также некоторые нарушения мышления — расплывчатость, витиеватость, «соскальзывания», особенно выявляющиеся при интеллектуальных нагрузках, склонность к пустому резонерству — все это является важным в диагностики вялотекущей формы.

3. Критерий транзиторных продуктивных симптомов в виде эпизодических, «летучих», нередко спровоцированных ситуацией, не получающих развития и не отражающихся существенно на поведении бредовых идей отношения, преследования, особой значимости и т. п., а также в виде эпизодических слуховых галлюцинаций )оклики по имени, гипнагогические галлюцинации), возникающих обычно при утомлении или в стрессовой ситуации.

Появление продуктивных симптомов позволяет исключить сходные «пограничные состояния».

Однако встает не менее трудная диагностическая задача, не являются ли эти симптомы указанием на то, что психопатоподобная и неврозоподобная картина представляет собой не вялотекущую форму, а предшествует развертыванию прогредиентной шизофрении.

В пользу вялотекущей формы говорят следующие особенности продуктивных симптомов: 1) их летучий характер (например, на протяжении года подросток лишь дважды слышал, как кто-то «странно» окликнул его по имени; 2) эти симптомы существенно не сказываются на поведении (например, подросток подумал, что в доме напротив, гася и зажигая свет, подают какие-то сиг­налы, но он не придал этому особого значения); 3) нередко эти симптомы провоцируются ситуацией (после того как на улице подростка побили хулиганы, появилась мысль, что они за ним следят, так как мать заявила об этом в милицию). Однако идеи отношения могут быть более стойкими и заметнее сказываться на поведении.

Синдром неустойчивого поведения может предшествовать кататоно-гебефренической форме прогредиентной шизофрении. В этих случаях с самого начала присуща особая «разлажен­ность» поведения, нечто вроде «поведенческой атаксии» [Местиашвили М. Г., 1968] неожиданные нелепые выходки, поведение, совершенно не соответствующее ситуации, грубая некритичность, даже дурашливость.

истероидный синдром – предыдущая | следующая – вялотекущая форма

Подростковая психиатрия. Содержание.