B учебниках по психиатрии проблемам запущенности и заброшенности уделяется, как правило, мало внимания. Это связано c тем, что речь идет не о первичных психических расстройствах, а о социологических факторах, которые, скорее всего, в первую очередь и в значительной мере определяют отклонения и нарушения в поведении человека. Существенное значение имеет и то, что запущенность и забро­шенность рассматриваются в основном не как проблемы самого пациента и его семьи, а как обстоятельства, рассмотрение которых входит в компетенцию общества в целом; это рассмотрение не должно быть односторонним, оно не должно усугублять трудности индивидуума. Асоциальное поведение у детей и подростков всегда является попыткой разрешить возникшие проблемы и конфликты, чаще всего неприемлемыми средствами.

Определение.

Об асоциальном поведении вследствие социальной запущенности говорят тогда, когда налицо частые нарушения действующих законов или общепринятых представлений о нормах нравственности. При этом не имеют значения мотивы этих нарушений, наличие или отсутствие у данного лица личностных расстройств, укладывающихся в рамки психиатрической терминологии. Заброшенность констатируется тогда, когда речь идет о длительно протекающем асоциальном поведении, обусловленном нарушением структуры личности и, может быть, его проявлением. C этих позиций понятие заброшенности оказывается наиболее объемным, так как оно рассматривает перманентные изменения личности как пред­посылку. Оба определения применяются не только в повседневном обиходе, но также частично и в научной литературе. B качестве реакции на эти обиходные выражения, зачастую обидные ддя человека, предпринимаются попытки сделать «болезнетворное общество» ответственным за асоциальное поведение отдельных его членов и таким образом объявить их «невиновными». Старая проблема взаимодействия индивидуальных качеств и окружающей среды, которая всесторонне обсуждается в отношении почти всех проявлений психических расстройств, присутствует, таким образом, и здесь.

Предпринимались многообразные попытки не только представить симптоматоло­гию асоциальности (запущенности и заброшенности) в описательной форме, но так­же определить ее место с позиций этиологии, лечения и прогноза. Это отнюдь не просто уже потому, что отдельные проявления зависят от возраста и уровня интеллекта пациента и выражаются y мальчиков и девочек неодинаково. K. Hartmann (1970) выделил три отличающихся друг от друга синдрома заброшенности.

1. Синдром нестабильности c нерезко выраженным компонентом ожидания опас­ности (подавленность, растерянность, невозможность проявить мужество, беспмощность, слабость контактов, бродяжничество).
2. Синдром асоциальности c умеренно выраженной социальной опасностью; это преимущественно пассивная запущенность (запущенность в школе и на рабочем ме­сте, тунеядство, злоупотребление алкоголем, «плохое поведение»).
3.  Синдром криминализации с повышенной социальной опасностью, запущеннос­тью с проявлениями агрессивности (угрозы и оскорбительные действия, поврежде­ние и разрушение объектов, противоправные действия в возрасте до 14 лет, непред­намеренные нарушения законодательных положений).

При этом y мальчиков-подростков преобладают правонарушения против соб­ственности при существующих одновременно «хвостах» по школьной программе и самовольных уходах с уроков; у девочек появляются неупорядоченные сексуальные отношения с частой сменой партнеров, нередко одновременно воровство, «праздношатание», выступающие на передний план. Что касается основного эмоционального фона, то возможно выделить две основные группы, имеющие четкие различия: депрессивно-дисфоричные подростки противо­стоят группе, которая характеризуется повышенной экспансивностью, экстраверти­рованностью, повышенными запросами на фоне благодушного настроения. C точки зрения прогноза неблагоприятными являются такие признаки, как бродяжничество, пониженная толерантность к испытаниям, депрессивное настроение, «хвосты» в школе и на работе, недостаточная способность контактировать c окружающими и злоупотребление алкоголем, а также праздношатание и частая смена сексуальных партнеров у девочек.

Этиопатогенетические представления.

B реализации социальной запущенности, как и при других нарушениях поведения у человека, в различной степени играют роль личностные факторы и внешняя среда. Важнейшие факторы могут быть сгруппированы следующим образом:

— недостаточное воспитание или его отсутствие;

— невротическое развитие;

— церебрaльные заболевания, умственная отсталость;

— конституциокальная слабость и наследственно-генетические факторы.

B каждом отдельном случае для диагноза, прогноза и терапии большое значение имеют распознавание и оценка превалирующих этио-патогенетических факторов. Это особенно важно при наличии церебральной органической недостаточности у ребенка или подростка, так как определяет выбор психологических и лечебно-педагогичес­ких мероприятий. Вопрос о том, существует ли «первичная асоциальность», т. e. девиантное поведе­ние, которое в значительной мере детерминировано наследственно-конституциональ­ными факторами, изначально поставлен неправильно. Конечно, как и почти при всех психических расстройствах, генетический фактор должен приниматься во внимание, но это ни в малейшей степени не говорит о ведущем или решающем значении такого предрасположения для манифестации проявлений запущенности. Большое значение приобретают прежде всего факторы окружающей среды. C другой стороны, не следует недооценивать того, что дети, страдающие психическими или интеллектуальными изъянами, а также те, у кого имеется легкая степень слабости отдельных функций (например, легастения), в первую очередь вступают в противоречие с окружающими. Подростки с проявлениями заброшенности отличаются более низким уровнем умственного развития, чем население в целом, хотя в этой группе могут находиться и подростки с высоким интеллектуальным уровнем.
Этимология термина «заброшенность» (Verwahrlosung) восходит к среднегерман­скому глаголу «забрасывать, проявлять небрежение» (verwarlosen) и дает понять, что речь идет не o чисто пассивном процессе, a напротив, родителям принадлежит активная роль пренебрежения воспитанием своих детей. Рассмотренные в предшествую­щих главах процессы развития и глубинно-психологические мотивы тесно сплетаются с этими представлениями. Хронические эмоциональные ситуации фрустрации y маленького ребенка из неблагоприятной среды, а также усугубляющие заброшен­ность непоследовательные и противоречивые воспитательные приемы родителей (воспитание по модели маятника) во взаимодействии с уже названными факторами яв­ляются главной причиной развивающихся позднее социальной запущенности и заб­рошенности. K этому следует добавить представляющие угрозу влияния экономи­ческой среды и жилищных условий. При определенных условиях асоциальность мо­жет оказаться первым и чаще всего нераспознанным проявлением дебюта шизофренного психоза, который манифестирует несколькими годами позже.

Социальное значение.

Социальное значение запущенности и заброшенности заключается в том, что общество не в состоянии примириться c фактом, что некоторые его члены входят в столкновение c многократно проверенными и законодательно отрегулированными социальными кормами. Если такие действия все же совершаются, то государство держит наготове каталог мер, предусмотренных Гражданским кодексом, Кодексом o защите молодежи (JWG) и Уголовным кодексом для молодежи (JGG). Спектр мероприятий, предусмотренных законодательными актами, включает в как споради­ческие и случайные меры в отношение малолетних, осуществляемые ведомствами, которые патронируют подростков, так и подключение «воспитательных учреждений», «добровольных помощников в воспитании» (FEH), помещение в приюты (FE), вплоть до применения наказаний, предусмотренных  для подростков. Эти меры пред­ставляют собой ступенчатую систему реакций общественности, которые определя­ются необходимостью установления контроля над поведением, выходящим за рам­ки принятых норм. Эти меры объединяют в различных пропорциях лечебно-педаго­гические элементы и наказания. B количественном отношении проблема «общественного эрзац-воспитания» занима­ет немаловажное место. Так, например, в каждый отдельно взятый отрезок времени примерно 6 % от числа всех малолетних находится под наблюдением ведомств поделам несовершеннолетних, до 4 % малолетних по решениям FEH и FE находятся в специализированных учреждениях. Эти квоты, определенные федеральными властя­ми, значительно колеблются в отдельных регионах, что в основном зависит от со­циальной структуры общества, различной практики помощи подросткам и деятель­ности специализированных судов, решающих проблемы подростков.

Терапия.

Борьба с асоциальным поведением (запущенностью) и заброшенностью и лечение этих проявлений должны быть ориентированы на условия их возникновения. B этой связи следует напомнить о том, что рамочные общественные условия, сформулиро­ванные § 1 JWG, гарантируют каждому ребенку в Германии «права на воспитание физической, душевной и общественной активности», и эти права должны быть ис­пользованы. Можно ли осудить безработного подростка, если он берется за бутылку, a потом в нетрезвом виде ведет себя как вандал? Индивидуальная терапия, как правило, малоэффективна. Первым средством выбора являются амбулаторные, по­лустационарные и стационарные лечебно-педагогические и психологические лечеб­ные учреждения. B дополнение к этому необходимы «терапия окружающей средой» и, прежде всего, консультирование родителей, выяснение школьной и профес­сиональной ситуации, стимулирование интересов и занятий в свободное время и т. д. Выбирaя показания для психотерапевтического или лечебно-педагогического курса терапии, необходимо учитывать возраст ребенка/подростка и уровень его развития, а также форму и структуру социальной запущенности и заброшенности. При этом большое значение приобретает создание дружественной атмосферы, выработка по­ложительного отношения пациента к врачу. Если это оказывается возможным, то нужно стремиться к тому, чтобы избежать мер, связанных c изоляцией и отчуждением, и предпочесть амбулаторное лечение, например консультирование для детей и подростков и их родителей. Существует много указаний на то, что подобными мерами (поддержка силами социальных работников, членов жилищных объединений и ле­чебных пансионатов) удается более эффективно повлиять на асоциальное поведе­ние, чем с помощью госпитализации и связанной с ней изоляции в больших воспи­тательных интернатах и пенитенцитарных учреждениях для подростков. Поэтому § 10 JGG предусматривает возможность предоставить подростку, совершившему уго­ловно наказуемое правонарушение, подвергнуться лечебно-воспитательным мерам у специалиста. При этом подразумевается не только лечебная педагогика в узком смысле, но также лечение с помощью собеседований, лечение отклонений в поведе­нии и аналитическая психотерапия. Оплата мероприятий обеспечивается больничны­ми кассами и, в соответствии с BSHG, специализированными ведомствами для подростков. C другой стороны, нельзя отрицать, что некоторых подростков возможно обучать только медленно, в условиях закрытого специального интерната, отказавшись от не­посредственного удовлетворения их прямых запросов как предпосылки их социально­го поведения, соответствующего реальности. Здесь им может быть обеспечена группо­вая терапия по типу создания терапевтического сообщества. Далее, важно, чтобы подростки имели возможность получить во время содержания в интернате или тюремном учреждении профессию, которая в дальнейшем могла бы помочь им в реинтеграции в нормальных социальных отношениях.

 

 

Пубертатный и подростковый кризисы. – предыдущая | следующая – Психодинамика неврозов и личностных расстройств.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.