Различные психодинамические взаимосвязи различных интрапсихических, межличностных и групподинамических аспектов происходящего в тера­певтической группе раскрываются в интерпретациях терапевта. При этом, в зависимости от удельного веса интерпретируемого процесса, акцент возлага­ется на динамику в группе в целом, на динамику межличностного взаимодей­ствия в группе или на интрапсихические конфликты отдельных участников. Жесткое разделение различных аспектов, ограничение уровнем группового взаимодействия, будь это динамика интрапсихического конфликта отдельных членов или динамика группы в целом, с моей точки зрения, не оправдано, хотя отдельные уровни происходящего в терапевтической работе в разные момен­ты на какое-то время могут доминировать. Затронутые здесь основные прин­ципы терапевтической техники психоаналитической психотерапии я детали­зировал в изданной мною книге «Групповая психотерапия» (Ammon, 1973b).

Вопреки все еще распространенному среди психоаналитиков предрас­судку, групповая ситуация не имеет следствием уплощение психических про­цессов. Напротив, именно групповая ситуация может инициировать чрезвы­чайно глубокую динамику. В силу этого она, в особенности, показана для ле­чения более тяжелых психических заболеваний (Ammon, 1973а). Это относит­ся и к психосоматическим заболеваниям. Групповая ситуация, благодаря не­прямой интерпретации, облегчает обход защитных формаций психосомати­ческого симптоматического поведения. Пациент может идентифицировать себя с другими участниками и относить к себе интерпретации, которыми терапевт и группа отвечают на это. С моей точки зрения, исключительно важно, что терапевтическая группа позволяет прямо конфронтировать пациента с его по­ведением. Здесь психоаналитик может быть значительно активнее, чем в диадной ситуации индивидуальной терапии, поскольку группа в целом в состоя­нии вынести и проработать более сильную конфронтацию, поддерживая тем самым отдельного пациента. Активная конфронтация важна потому, что в те­рапии психосоматических больных мы, в отличие от классической терапии неврозов, не должны ждать, что пациент сам будет искать терапевтический контакт и давать материал для обсуждения в форме фантазий и осмысления своей проблематики. Напротив, терапевту приходится самому активно обращаться к больному, он должен как прямо конфронтировать и провоцировать его, так и прямо демонстрировать свое эмоциональное участие и теплоту в форме активно проявляемой эмпатии. Следовательно, терапевт должен посто­янно предлагать прямое и активное взаимодействие, чтобы таким образом способствовать пациенту в выражении своих чувств, что часто является пред­посылкой для того, чтобы тот вообще узнал о них.

Иными словами, с точки зрения терапевтической техники, психосомати­ческое заболевание должно пониматься и лечиться прежде всего как «орган­ный психоз», то есть симптоматика так же не становится мишенью, как и при психоаналитической терапии психозов. Здесь, где бессознательное отреагируется на соматическом уровне так же, как при психозе в межличностной сфе­ре, прямое аналитическое устранение симптомов было бы так же бессмыс­ленно, как и при лечении психозов. Или, на примере упомянутого выше пациента фон Сендена(1932): мы должны сначала помочь пациенту сформировать эмоциональные и структурные предпосылки способности видеть, прежде чем оперативное вмешательство устранит бельмо и откроет глаза. Это происходит благодаря тому, что последовательно активное поведение терапевта (как кон­фронтация, так и сообщение поддержки и эмпатии) поможет пациенту уяс­нить неадекватность его симптоматического поведения, одновременно предо­ставляя ему средства развития собственных конструктивных и креативных функций Я вследствие идентификации с психотерапевтом и конструктивными функциями группы.

При этом особенно важна проработка деструктивной агрессии пациен­та. В рамках интересного исследования групповой динамики Миллс (1964) показал, что идентификация члена группы с ее лидером может возникнуть лишь после проработки деструктивной агрессии, что позволяет группе постепенно перенимать интегрирующие функции лидера и тем самым вступать в общий процесс приобретения опыта и научения, делающий группу группой (см. так­же Ogilvie, 1965). В терапии пациентов с больным Я, особенно психосоматиков, это имеет центральное значение. Лишь когда удается их конфронтация с деструктивно-агрессивным поведением и его проработка в терапевтическом взаимодействии, эти пациенты могут начать идентифицировать себя с анали­тиком, интернализируя конструктивно-агрессивные аспекты своего поведения как границу Я. По нашему опыту, этот шаг, одновременно предоставляющий первую форму свободного от чувства вины отграничения от терапевта, связан с тем, что пациенты могут выйти из «психосоматического статуса» диффуз­ной дезориентированности внутрь и наружу и постепенно начать развивать более дифференцированные формы конструктивно-агрессивного поведения по отношению к себе и окружающим вместо описанных выше архаических реактивных защитных механизмов. Однако при этом аналитик не должен ждать, что психосоматический пациент сам вынесет деструктивно-агрессивную ди­намику своего поведения как проблему для терапии. Его симптоматическое поведение служит именно тому, чтобы благодаря отщеплению целых облас­тей опыта и функционирования сделать эту деструктивную динамику своего поведения чуждой Я, что как раз и характеризует «психосоматический ста­тус». Поэтому важно прямое обращение к личности этих пациентов в обход их психосоматического и часто также интеллектуализирутощего защитного фа­сада.

Ситуация терапевтической группы создает для этого особые предпосыл­ки и делает возможной применение специфической техники. Например, мы можем постоянно наблюдать, что в многообразном переплетении проекций и идентификаций в группе спонтанно создаются психодинамические констел­ляции, представляющие патогенные групповые ситуации раннего детства. Психосоматики воспринимают эти ситуации на первично-процессуальном уровне их бессознательного переживания точно так же, вытесняя и отрицая в сознательном поведении. В этих ситуациях на основе точного анализа своего противопереноса в «здесь и сейчас» терапевт может с помощью активного психодраматического представления внутренних объектов пациента открыть для него доступ к бессознательным переживаниям, помогая ему тем самым экстернализировать бессознательный конфликт этими внутренними объек­тами. Тем самым может подвергнуться осмыслению и проработке материали­зованная деструктивная агрессия в «межличностном внутреннем пространстве» группы, где она переживается пациентом и группой.

Значение группового процесса – предыдущая | следующая – Сновидения у психосоматически заболевших пациентов

Психосоматическая терапия. Оглавление