Роль наследственности при шизоаффективном психозе не столь определенна, как при маниакально-депрессивном психозе. Среди кровных родственников встречаются больные как шизофренией, так и маниакально-депрессивным психозом. Гипотезу о смешанной наследственности — шизофрения по линии одного из родителей и маниакально-депрессивный психоз по линии другого — удается подтвердить лишь в некоторых случаях.

В детском возрасте шизоаффективный психоз, по-видимому, вообще не дебютирует. Его начало связано с бурными эндокрин­ными сдвигами (пубертатный период, у молодых женщин — первые роды). Возможно, что эндокринные пертурбации играют роль не провоцирующего толчка, а скорее фактора преципитирующего — поддерживающего фазное течение. Описанный пубертатный тип течения шизоаффективного психоза свидетельствует в пользу такого предположения.

В качестве экзогенных провоцирующих факторов чаще всего выступают переживание очень сильного страха или легкая черепно-мозговая травма, или чрезмерная инсоляция [Личко А. Е., 1984]. Летние увлечения подростков солнечным загаром с многочасовым лежанием на пляжах ведут к подобной инсоляции. Более редко провокатором служит алкогольное опьянение у непьющего подростка.

 

Биологическое лечение

Биологическая терапия при шизоаффективном психозе мало отличается от лечения маниакально-депрессивного психоза.

При маниакальных состояниях лучше всего исполь­зовать галоперидол — при сильном возбуждении в виде внутри­мышечных инъекций, при успокоении — перорально — от 5 до 15 мг в сутки с обязательным добавлением циклодола в качестве корректора. Для купирования возбуждения также можно использовать аминазин (внутримышечно по 50—100 мг 2—3 раза в сутки). К нему приходится прибегать при резко выраженном паркинсоническом синдроме, развивающемся от галоперидола у многих подростков. Но длительное применение аминазина может способствовать переходу в депрессивную фазу.

При депрессивных состояниях следует избегать лечения мелипрамином, который способен усиливать тревогу, галлюцинации, психические автоматизмы, активизировать бред. В крайнем случае мелипрамин должен сочетаться с аминазином. Лучше всего использовать амитриптилин — начинать с 25 мг 3 раза в день, повышая ежедневно на 25 мг, довести суточную дозу до 100—200 мг. Эффект сказывается через 3—4 дня. При первых признаках улучшения можно остановиться на достигнутой дозе. При резкой тревоге и бессоннице показан тизерцин (по 25—50 мг внутримышечно или перорально на прием), особенно на ночь. Острый приступ тревоги может быть также прерван внутримышечным введением седуксена (20—30 мг в виде 0,5 % раствора). При выраженных бредовых и галлюцинаторных переживаниях можно комбинировать амитриптилин с трифтазином (начать последний с 5 мг в сутки и прибавлять по 5 мг в день до 20—40 мг в сутки).

После исчезновения психотической симптоматики как при маниакальном, так и при депрессивном состоянии достигнутые дозы психотропных средств необходимо применять еще в течение 2—3 нед и затем попытаться (также в течение 2—3 нед), посте­пенно уменьшая дозу, полностью отменить использованные средства. Если уменьшение дозы сопровождается ухудшением, состояния или приступ болезни уже далеко не первый, необходима продолжительная поддерживающая терапия.

Предупреждение последующих фаз достигается лечением солями лития. Однако применение лития не следует начинать во время депрессивной фазы — это может затягивать депрессию. К лечению литием надо приступить либо во время миниакальной фазы, либо по миновании депрессивного состояния. Проводится оно так же, как при маниакально-депрессивном психозе (см. гл. XIX). Превентивный эффект лития при шизо­аффективном психозе слабее, чем при маниакально-депрессивном, и чем больше картина и течение отличаются от последнего, тем на меньший эффект лития приходится рассчитывать.

Как указывалось, поддерживающая терапия при нестойкой интермиссии или после повторных приступов должна прово­диться с помощью не только солей лития, но и психотропных средств. Рекомендуется длительное многомесячное применение небольших доз галоперидола, а при большей склонности к депрессивным фазам — сочетания трифтазина с амитриптилином.

 

Особенности реабилитации

Госпитализация показана при обеих фазах шизоаффективного психоза — маникальной и депрессивной. Лишь при повторных маниакальных состояниях, если они захвачены в самом начале и еще нерезко выражены, можно ограничиться лечением в полу­стационарных условиях (дневной стационар с посещением в сопровождении родственников, «стационар на дому»). При мани­акальной фазе по миновании острого состояния и при угасании бредовых переживаний можно рекомендовать ранние отпуска домой, постепенное привлечение к труду и учебным занятиям. Ранняя выписка возможна при хорошей домашней обстановке с возможностью строгого контроля за назначенным приемом лекарств, так как подростки, перенесшие маниакальное состо­яние, склонны бросать лечение, как только бывают выписаны из больницы.

При депрессивной симптоматике домашние отпуска и выписка показаны лишь при ее полном устранении. Однако еще до этого по мере улучшения состояния подростков следует привлекать к труду и учебным занятиям внутри больницы под надзором персонала, организовывать для них развлечения.

Психотерапия при шизоаффективных психозах еще мало раз­работана. В остром периоде приходится ориентироваться на пре­обладающую симптоматику. Если поведение в основном опре­деляется аффективными нарушениями (депрессия или мания), то психотерапия строится так же, как при подобных фазах маниакально-депрессивного психоза (см. гл. XIX). Если же пове­дение начинает более определяться бредовыми или галлюцина­торными переживаниями, психотерапия должна начинаться на фоне действия психотропных средств и проводиться так же, как это рекомендуется при параноидной шизофрении (см. гл. XVI).

Особенно нужна психотерапия в конце фазы, перед выпиской. После депрессивной фазы подростка необходимо ободрить, разъ­яснить ему, что при соблюдении назначенного лечения и других рекомендаций повторных приступов можно избежать, что перене­сенная болезнь не отразилась на его способностях, памяти и т. п., что он может учиться, работать, заниматься спортом и т. д. Нужно разъяснить также, что после перенесенной болезни будут лишь небольшие ограничения — нельзя употреблять спиртные напитки, в ближайший год не следует загорать на солнце, в будущем нежелательны лишь некоторые, связанные с большим нервным напряжением или перегреванием профессии, но эти ограничения надо строго соблюдать, чтобы избежать рецидива.

Реабилитационная тактика после приступов с хорошим полно­ценным выходом сходна с таковой при маниакально-депрессивном психозе — в отношении режима, учебы, выбора профессии не должно быть строгих ограничений. Следует, однако, избегать в первые полгода после приступа чрезмерно интенсивных учебных занятий, а тем более участия в конкурсе. Если же после прис­тупа выявляются изменения личности, сходные с шизофренией, то соответственно меняется и реабилитационная тактика

маниакально-депрессивный психоз – предыдущая | следующая – психотические приступы

Подростковая психиатрия. Содержание.