Одна из психоаналитических теорий рассматривает нервную анорексию как реакцию незрелой психики на половое созревание, как подсознательное нежелание взрослеть (хотят «навсегда ос­таться с мамой»). Голодом стараются задержать развитие и осо­бенно менструации. Подобная теория является чисто спекуля­тивной. «Асексуальное поведение», на которое опираются сторон­ники этой теории, должно быть принято с существенной оговоркой. Желание быть стройными, грациозными, изящными в основе своей имеет именно развивающееся сексуальное влечение.

Психогенный фактор (поддразнивание сверстников, страх располнеть после услышанных пересудов) является скорее про­воцирующим, запускающим для определенного склада личности (сенситивная акцентуация с сильным стремлением к гиперкомпесации). Поэтому нет оснований рассматривать пубертатную анорексию как невроз или как чисто психогенное заболевание.

Причина пубертатной анорексии более сложна и представ­ляет переплетение двух факторов — психогенного и эндогенного [Ушаков Г. К.,— «Modern perspectives…», 1971]. Эндогенным фактором является особая преморбидная личность в сочетании со стертой «гипоталамо-гипофизарной недостаточностью» [Bergman G. von, Berlin I., 1934], обусловливающей избиратель­ную слабость пищевого инстинкта и вследствие этого особен­ности пищевого поведения с детства и легкость подавления чувства голода. Как сенситивные черты характера, так и эта слабость пищевого инстинкта усиливаются с началом полового созревания и сглаживаются после его завершения. Психоген­ный фактор, как это свойственно эндореактивным заболеваниям, является условно-патогенным, избирательно наносит удар по чув­ствительному месту сенситивной натуры — оценке внешности со стороны окружающих. Отказ от пищи становится одним из прояв­лений реакции гиперкомпенсации.

Неправомерным нам кажется суждение о том, что отказ от пищи первоначально является невротической навязчивостью и лишь затем превращается в сверхценную идею. С самого нача­ла нет признаков невротической обсессии — критического отношения и желания от нее избавиться. Аффективная напряженность, одержимость, отсутствие затуханий и обострений сразу ставят эти переживания на уровень сверхценных идей. На высоте болезни поведение больного становится неотличимым от бредового — полное отсутствие критики, опасные для жизни действия, склон­ность к диссимуляции и т. п. Все это позволяет нам отнести пубертатную анорексию к эндореактивным психозам, а не считать ее непсихотическим расстройством — не рассматривать ее ни как невроз, ни как «патологическую реакцию в переходном возрасте» [Сухарева Г. Е., 1959], ни как патологическое развитие личности [Поппе Г. К., Микиртумов Б. Е., 1978].

Биологическое лечение. Для борьбы с отказом от пищи и для повышения аппетита используются внутривенные вливания глю­козы с инсулином (20—40 мл 40 % глюкозы с 4—20 ЕД инсулина в одном шприце). Инсулин начинают с 4 ЕД и при отсутствии за­метной гипогликемической реакции в ближайшие 2 ч (сонливость, пот, тахикардия, покраснение лица, снижение диастолического артериального давления) ежедневно добавляют по 4 ЕД. Через полчаса — час после вливания заставляют съесть калорийный завтрак или обед. Внутривенное вливание инсулина, в отличие от подкожных инъекций, избавляет от угрозы отставленной гипогликемии в вечерние и ночные часы [Личко А. Е., 1962]. При упорном отказе от еды можно использовать внутривенное вли­вание барбамила (2—4 мл 5 % раствора) с кофеином (1—2 мл 10 % раствора). Если тотчас же после этого вливания больного также не удается накормить, то необходимо кормление через зонд питательной смесью (кипяченое молоко, масло, какао, сырые яйца, крепкий мясной бульон, сахар, фруктовый сок, витамины — объем 0,5—0,8 л). Для предотвращения рвоты после кормления рекомендуется за полчаса до введения зонда 0,5 мл 0,1 % раство­ра атропина подкожно, а к самой зондовой смеси добавить сред­ства, обладающие сильным центральным противорвотным дей­ствием: 5 капель 4 % раствора тералена или 5—10 капель 0,2 % сиропа галоперидола. При жалобах на тяжесть и на боль в подложечной области после еды или после кормления через зонд — теплую грелку на эту область. Обычно после однократного корм­ления через зонд больные, убедившись в бесполезности отказа от пищи, начинают есть сами. Тогда продолжается парентераль­ное введение глюкозы, инсулина, витаминов.

Из психотропных средств рекомендуется элениум — по 5— 10 мг 2—3 раза в день. В случаях упорных отказов с повторным кормлением через зонд — курс лечения галоперидолом.

На кахектической стадии питание должно быть частыми и небольшими порциями (каждые 2—3 ч) высококалорийной, легко усвояемой пищи. Легче всего усваивается снятое молоко. От пищи, богатой клетчаткой, непромолотого мяса могут возни­кать рвоты и «голодные поносы». Раз в 2—3 дня рекомендуется капельное переливание крови (30—50 мл) или кровезамещающих жидкостей, а также ежедневные капельные вливания гидрализатов белков (растворы гидролизина, казеина, аминопептид, аминокровин) с 5 % глюкозой. Анаболические препараты следует применять с большой осторожностью, а нероболил с его вирилизирующим действием девочкам вообще не показан.

Недавно разработан новый метод лечения, названный гипер-алиментацией [Abbott, 1976 — цит. по М. J. Maloney, М. К. Farrell, 1980],— все основные питательные вещества вводятся внутри­венно капельным способом до восстановления массы тела.

Режим и психотерапия. Совершенно необходима госпитали­зация в психиатрическую больницу. Ни дома, ни в соматиче­ских больницах лечение ни к чему не приводит из-за невозможности организовать строгий надзор за питанием. В госпитализации необ­ходимо убеждать родителей. Пока подросток не начал сам есть, необходимо запретить все свидания и контакты с родителями («разорвать симбиотическую связь»). Иначе не только сам под­росток, но и родители, идущие у него на поводу, требуют немед­ленной выписки. При поступлении надо оговорить, что речь идет о психическом заболевании и выписка возможна только при восстановлении массы тела, а у девочек — месячных. Преждевре­менная выписка — как только больной начал сам есть — противопоказана. Дома в этих случаях неминуем быстрый рецидив голода­ния, а повторная госпитализация крайне затруднена.

В больнице необходим постоянный строгий надзор, особенно во время еды и 1—2 ч после нее. Необходимо тщательно следить, чтобы вся пища действительно съедалась и чтобы тайком не вызывались искусственные рвоты. Надо пресекать стремление к изнурительным физическим занятиям, многочасовым сидениям на корточках и т. п.

Психотерапия должна быть индивидуальной, длительной и упорной. Следует опираться на преморбидные особенности больных — желание быть примерными, послушными учениками и долго и упорно объяснять вред голодания. Особые реабили­тационные мероприятия не требуются. При восстановлении питания подростки сами активно включаются в жизнь.

вторая кахектическая стадия – предыдущая | следующая – эндореактивная дисморфомания

Подростковая психиатрия. Содержание.