Яндекс.Метрика

К психоаналитической теории психосоматических заболеваний (продолжение)

«Психоаналитическая ситуация» как инструмент исследования и терапии

Вплоть до 1895 года Фрейд вместе с Брейером лечил больных истерией с помощью техники гипноза, позволявшей пациентам в гипнотическом состоя­нии с помощью «катарсического отреагирования» освободиться от «защем­ленного аффекта», лежавшего, с их точки зрения, в основе заболевания. Тех­ника гипноза при этом давала врачу возможность заглянуть в бессознатель­ные психодинамические процессы, что позволило Фрейду прийти к ставшей знаменитой формулировке: «Истерик страдает по большей части от воспоми­наний», то есть от воспоминаний о психотравме, доступ которых к сознанию перекрыт психической защитой.

Фрейд должен был, однако, установить, что индуцированное пациенту состояние хоть и делает возможным отреагирование, но все же мешает осоз­нанно воспринять высвобождающий катарсис. Катарсис не обеспечивает по­явления инсайта, скорее выступая вместо него, и поэтому не может быть ин­тегрирован в бессознательные переживания и поведение. Использование гип­ноза дает возможность увидеть психодинамические конфликты и взаимосвя­зи, лежащие в основе симптома, оно привлекло внимание Фрейда к механиз­му психосоматической конверсии. Но сами пациенты в состоянии гипноза при этом, так сказать, отсутствовали, они не могли участвовать в этом открытии и извлечь для себя пользу из инсайта врача.

Используя гипноз и «катарсическое отреагирование», Фрейд ввел новую технику исследования и лечения истерических заболеваний, однако отноше­ния врача и больного остались такими же, как и в традиционной медицине. Пациент подвергался гипнозу в качестве пассивного объекта, простого пред­мета приложения усилий врача, подобно тому, как это происходит при хирур­гическом или фармакологическом вмешательстве. И эта роль объекта оказа­лась решающим препятствием в терапии.

С переходом к технике свободных ассоциаций Фрейд добился следую­щих изменений.

1.  Требуя, чтобы больной сообщал все, что ему приходит в голову, невзи­рая на общественные условности и, возможно, без видимой связи с заболева­нием, он позволил пациенту выйти из своей роли пассивного объекта и высту­пать как субъект, участник межличностного взаимодействия. Из предмета ле­чения он стал партнером врача, от которого требовалось активное участие в совместной терапевтической работе. При этом техника свободных ассоциа­ций позволяла обойти симптом пациента и, таким образом, получить доступ к динамике лежащих в основе симптома бессознательных конфликтов. Это путь, который, в отличие от гипноза, должен пройти не только врач, но и больной.

Лишь в рамках такой терапевтической ситуации, в которой пациент выс­тупает не просто как носитель болезни или симптома, а как субъект и лич­ность, становится возможным распознать в симптоме болезни нечто большее, чем повреждение обезличенных физиологических функциональных связей. Становится видно, что симптом представляет собой специфическую форму переживания и поведения пациентов.

2.  Если симптом представляет собой поведение, то есть что-то, что паци­ент делает, даже если при этом не чувствует, что с ним происходит, то в тера­пии уже не может больше идти речь об устранении симптома вмешательством извне. Речь идет, следовательно, о том, чтобы связать ставшее патологичес­ким поведение, его значение и функции со всей жизнью пациента и сделать их доступными переживанию и осознанию.

Тогда терапия уже не означает освобождение больного (понимаемого просто как носитель симптома) от этого симптома путем ампутации посред­ством хирургического или фармакологического вмешательства врача. Тера­пия становится анализом переживаний и поведения пациента с целью помочь ему осознать не осознававшиеся ранее конфликты и непроизвольные повто­рения поведения, определявшие его симптоматику. Она должна оказать ему поддержку в самостоятельном освобождении от этих бессознательных непроизвольных повторений через осознание.

3.  В центре такой работы лежит анализ бессознательных психодинами­ческих процессов, которые Фрейд открыл в рамках практического проведе­ния психоанализа и обозначил как сопротивление и перенос. Сопротивление и перенос – понятия, обозначающие аспекты морбидного переживания и по­ведения. Фрейд постоянно подчеркивал центральное значение этих аспектов. Так, он писал: « …Проработка сопротивления может на практике стать тягос­тной задачей для больного и испытанием терпения врача. Но это – тот участок работы, который более всего в состоянии изменить состояние больного и от­личает аналитическое лечение от всякой суггестии» (Freud, 1914b). Он писал также Гродеку, не догматичному пионеру психоаналитически ориентирован­ной психосоматики в Германии, что считает его «великолепным аналитиком», который «без потерь ухватил существо дела». «Кто признает, – продолжает он, – что перенос и сопротивление являются центральными осями лечения, тот окончательно относится к нашей армии» (Freud, 1917).

4.  С введением техники свободных ассоциаций, сделавшей пациента субъектом и личностью в ситуации лечения, Фрейду удалось создать «меж­личностную лабораторию», в которой психодинамика симптома стала видна как динамика бессознательно детерминированного переживания и поведения пациента. Симптом появлялся уже не как чуждое личности расстройство, а напротив – как выражение расстройства центральных личностных структур, которые можно было увидеть в рамках терапии благодаря процессам перено­са и сопротивления. Проработка сопротивления и переноса, к которым потом добавились регрессия и контрперенос как дальнейшие аспекты интрапсихического и межличностного взаимодействия в терапии, имела целью в первую очередь изменение личности благодаря освобождению от непроизвольных повторений поведения. Иными словами, речь шла уже не о лечении болезни, а о лечении больного.

С моей точки зрения, в этом – решающий вклад психоанализа в учение о болезни и практику терапии вообще. В психоаналитической ситуации врач противостоит не симптому или расстройству, а больному, переживания и по­ведение которого определяются бессознательными психическими механизма­ми, получившими вторичную патологическую автономность. Следовательно, движущей силой лечения являются те аспекты патологических переживаний и поведения, центральные динамические функции которых целесообразно используются и теоретически осмысляются в «межличностной лаборатории» психоаналитической терапии, а именно – в психодинамическом процессе пе­реноса и сопротивления.

Перспективы физиологии – предыдущая | следующая – Поведение врача

Психосоматическая терапия. Оглавление