5.  Если переживаниям и поведению пациента и динамике его бессозна­тельного придается такое большое значение как проблеме и движущей силе психоаналитической терапии, то это одновременно означает, что пережива­ния и поведение врача и его бессознательная динамика также становятся зна­чимыми. Так как пациент перестает быть пассивным объектом лечебной про­цедуры, врач не может уже оставаться дистанцированным наблюдателем фи­зиологических, биохимических или психологических процессов. Он должен стать участником психической динамики пациента. Ибо не только личность пациента, но и личность врача становится участником интерперсонального терапевтического процесса. Таким образом, становится возможным выйти за границы «медицинской модели» (Huber, 1972), лечения, суженного до «есте­ственной прикладной науки». Виктор фон Вейцдкер (1954) так охарактеризо­вал этот шаг, благодаря которому в медицинскую практику и научные иссле­дования были введены личности как больного, так и врача: «Эта медицинская психология (так он говорит о психоанализе. – Г. А.) не спрашивала, что делает больной, она спрашивала его – кто ты? И тот, кто задавал такой вопрос, дол­жен был одновременно спросить себя – кто я?»

Дистанцированный наблюдатель становится участвующим; медицинский биотехник, действия которого были направлены на устранение нарушений обезличенных жизненных процессов, становится терапевтическим помощни­ком, сопровождающим пациента во взаимодействии с жизненным кризисом, в котором врач в этой функции участвует так же непосредственно, то есть как личность.

Собственно, врач был таким издавна. Франц Александер (1950), выдаю­щийся пионер, расширивший границы психоанализа в сферу его погранич­ных областей – психиатрии и органической медицины, также указывал на то, что психоанализ, по сути, представляет собой не что иное, как ставшее наукой «врачебное искусство» обращения с пациентом. В этом смысле он обозначил психоаналитический метод исследования отношений врача и больного как своего рода «психологический микроскоп», который должен дополнить мик­роскопы физиолога и патогистолога.

Однако мне хотелось бы добавить, что в этот «психологический микро­скоп» может смотреть не дистанцированный, а лишь участвующий наблюда­тель, который сознает, что сам активно участвует в исследуемом им процессе и всегда видит себя, или, еще точнее, что он лишь тогда может распознать, что происходит в пациенте, когда изучает, что происходит в его взаимодействии с пациентом.

6. Если же взаимодействие между пациентом и врачом является решаю­щим полем исследования, то и активное поведение врача в его функции уча­ствующего наблюдателя или наблюдающего участника переживаний и пове­дения пациента должно стать центральным инструментом терапии и исследо­вания. Не только пациенту предлагают вести себя специфическим образом – например, свободно ассоциировать в случае терапии неврозов, но и врач реа­гирует во взаимодействии с больным специфическими формами активного поведения.

При терапии неврозов врач следует так называемому основному прави­лу, то есть его активное поведение в значительной мере состоит в расслаблен­ном внимании, с которым он выслушивает больного, и в его вербальных ин­терпретациях, являющихся также вмешательствами, то есть активным пове­дением на специфическом уровне взаимодействия с пациентом. Так называе­мое правило абстиненции, предписывающее врачу не подыгрывать больному в его поведении, то есть не удовлетворять патологические потребности паци­ента, также определяет форму активного поведения врача. Даже когда врач, например, молчит и прежде всего слушает, он уже является чем-то большим, чем участвующий наблюдатель и так называемый экран для отражения пере­носа.

7.  Врач должен также уметь проявить пациенту свое соучастие не просто как наблюдатель его симптомов, но скорее напротив – как участник усилий пациента, направленных к освобождению от непроизвольного повторения поведения. Это означает, что поведение врача не должно следовать ритуали­зированному стереотипу, что он, напротив, должен иметь активную установку на выявление специфической структуры и динамики конфликта своего паци­ента, чтобы выяснить, в чем и как может быть достигнуто решение. Эта про­блема особенно часто возникает в лечении психосоматических больных.

В психоаналитической терапии психозов и пограничного синдрома, то есть пациентов, симптоматика которых располагается в широкой погранич­ной области между психозом и неврозом, поведение врача также должно ме­няться. Целью его поведения, однако, в каждом случае остается одно и то же, а именно – создание такой психоаналитической ситуации как «межличност­ная лаборатория». Эта «лаборатория» возникает не потому, что пациент и врач располагаются в одном помещении и ведут себя там по определенным прави­лам, она создается в тот момент, когда пациент сможет ощутить себя как субъект и личность в отношениях с врачом и тем самым включиться в качестве парт­нера в процесс совместной терапевтической работы.

Отсюда следует, что психоаналитическая ситуация и поведение врача могут быть весьма различными, в зависимости от того, как структурированы конфликтная ситуация, лежащая в основе данного заболевания, и бессозна­тельная динамика пациента. Так, в психоаналитической терапии психозов, например, интерпретации поведения больного воспринимаются им скорее не как выражение участия со стороны врача, а напротив – по большей части как отвергание. Врач должен здесь скорее пытаться наладить общение с пациен­том своими прямыми, по большей части невербальными реакциями на про­блемы больного. Как в психоаналитической терапии неврозов, так и в анали­тической терапии психозов (обе формы включены в единый спектр психоана­литического лечения) именно поведение психоаналитика делает возможным появление «межличностной лаборатории» и образует центральный инструмент для лечебной и исследовательской работы в целом.

Анна Фрейд сказала однажды, что аналитик может делать в терапии все, что хочет, пока знает, что делает. Я хотел бы добавить, что врач, прежде всего, должен знать, что он всегда что-то делает, даже когда, например, ничего не делает. Это относится также и к пациенту, который всегда что-то переживает и что-то делает. Его проблема как раз в том и состоит, что он это не осознает и поэтому не может сознательно воспринимать, распознавать и формировать свое поведение.

Техника свободных ассоциаций – предыдущая | следующая – Психоанализ как лечебная наука

Психосоматическая терапия. Оглавление