canada goose femme pas cher Soldes Louboutin Chaussures louboutin outlet uk billig canada goose canada goose tilbud goyard pas cher longchamp bags outlet Monlcer udsalg YSL replica sac louis vuitton pas cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose Outlet UK Moncler Outlet uk hermes pas cher Bolsos Longchamp España Moncler Jakker tilbud Parajumpers Jakker tilbud Ralph Lauren Soldes Parajumpers Outlet louis vuitton replica Moncler Jas sale Billiga Canada Goose Jacka Canada Goose outlet Billiga Moncler Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Louboutin Soldes Canada Goose Pas Cher Hemers replica Doudoune Canada Goose Pas Cher prada replica Canada Goose Pas Cher Canada Goose Soldes Doudoune Canada Goose Pas Cher Canada Goose Pas Cher Canada Goose outlet Canada Goose outlet Canada Goose outlet

Нарушения психических функций в детском возрасте

РАЗДЕЛ IV КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Глава 12. Характеристика резидуальных состояний органического генеза

12.1. Понятие дизонтогенеза

Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгиро­ванные нарушения) и обусловлены органическими повреждениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, является одной из задач клинической нейропсихологии детского возраста. Специфи­ка этих нарушений связана с тем, что они могут не проявляться в мо­мент повреждения нервной системы, имевшего место, как правило, на ранних стадиях ее созревания, а возникают на более поздних этапах развития, когда поврежденные отделы, в соответствии со своей специ­ализацией, должны вступить в стадию активного функционирования.

Повреждения мозга в период его созревания не только нарушают психические функции, но и саму динамику развития мозга, изме­няя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего поврежде­ния мозга можно обнаружить в последующем в виде различных ре­зидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной системы). Как отмечает Г. Е. Сухарева (1998), в клиничес­кой картине резидуальных состояний можно выделить два основ­ных синдрома — синдром дефектного состояния и синдромы задер­жанного и нарушенного развития.

Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельнос­ти (органическая деменция), либо в преимущественном необратимом поражении определенной сферы психики.

Вторые отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задержек психического разви­тия) или олигофрении и психопатии (нарушенное развитие).

Различные нарушения психического развития также объединяют­ся общим понятием «психический дионтогенез». Им обозначают рас­стройства, отклонения в индивидуальном развитии ребенка в период морфологического созревания органов и систем организма, несоответ­ствие интеллекта и психики в целом возрастным нормам.

Термин «дизонтогения» впервые использован Й. Швальбев 1927 го­ду для обозначения отклонения внутриутробного формирования струк­тур организма от нормального развития. Впоследствии этим терми­ном стали обозначать различные формы нарушения онтогенеза.

Дизонтогенез отличается от нарушений, возникающих при пораже­нии сформированных органов и систем: в первом случае имеет место нарушение психического развития, во втором — приобретенная пато­логия нормальных до того функций.

Этиология и патогенез дизонтогенеза обусловливаются действием ряда факторов как биологического, так и средового (в частности соци­ального) плана:

  • генетическими, внутриутробными нарушениями;
  • патологией родов;
  • интоксикациями;
  • органическими повреждениями;
  • травмами;
  • вредными экологическими воздействиями;
  • недоеданием;
  • депривацией;
  • педагогической запущенностью;
  • неблагоприятными условиями воспитания и др.

Дизонтогенез характеризуется нарушением развития отдельных психических функций, а также межфункциональных связей. Механиз­мы этих нарушений описываются в следующих терминах:

  • регресса — временный или стойкий возврат функции на более ранний этап возрастного развития;
  • распада — выпадение функции;
  • изоляции и фиксации функции — нарушение ее взаимодействия с другими психическими функциями и невключение ее в слож­ные системы иерархических связей.

Указанные механизмы формируют различные типы частных и об­щих нарушений, а также асинхроний развития — диспропорций в раз­витии психической сферы ребенка в виде:

  • ретардации — незавершенности отдельных периодов развития;
  • патологической акселерации — чрезвычайно раннего развития отдельных психических функций;
  • сочетания ретардации и акселерации разных психических функ­ций.

Конкретные виды дизонтогенеза зависят от ряда факторов:

1)  функциональной локализации нарушения;

2)   времени поражения;

3)   взаимоотношения между первичным и вторичным дефектом;

4)  наличия нарушений межфункциональных взаимодействий (Ле­бединский В. В., 2003).

К конкретным видам и формам дизонтогенеза относят:

  • олигофрении;
  • различные варианты клинического инфантилизма, замедления темпа психического развития;
  • аутизм;
  • психопатии;
  • нарушения психического развития, обусловленные сенсорным дефицитом (повреждением или недоразвитием анализаторных систем);
  • неспособность к обучению, к которой относят трудности при овладении чтением, письмом, счетом, — дислексии дисграфии, дискалькулии, гиперактивность, дефицит внимания и др.

В отечественной детской психиатрии, дефектологии, психологии для обозначения различных типов дизонтогенеза часто использу­ются термины «задержки психического развития», «аномалии раз­вития».

Понятие «задержка психического развития» (ЗПР) использова­лось для дефиниции отклонений психического развития детей, кото­рые не имеют умственной отсталости, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной системы, но при этом отстают в своем раз­витии от сверстников, испытывают трудности в обучении. Предпола­галось, что у детей с таким диагнозом имелась потенциальная способ­ность к развитию и обучению, но в силу определенных причин она не была реализована, и это привело к появлению новых проблем в учебе, поведении, здоровье.

Описывая различные варианты ЗПР, исследователи рассматривали и целый набор разнообразных причин биологического и средового ха­рактера, их порождающих: от повреждений и функциональной незре­лости нервной системы до педагогической запущенности.

Клинические варианты ЗПР рассматриваются с точки зрения психо­органического синдрома, так называемого «резидуально-органического» генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР остаточные проявле­ния органического нарушения работы мозга (Марковская И. Ф., 1993).

Классификации различных форм ЗПР разрабатывались рядом та­ких авторов, как Г. Е. Сухарева, Т. А. Власова, М. С. Певзнер, В. В. Ко­валев, В. В. Лебединский, А. И. Захаров и др.

Например, В. В. Лебединский (2003) дифференцирует шесть от­дельных вариантов психического дизонтогенеза, или аномалий раз­вития, исходя из основного качества нарушения развития:

  • группа аномалий, вызванных отставанием развития: недоразви­тие, задержанное развитие;
  • группа аномалий, в которых ведущим признаком является дис­пропорциональность (асинхрония) развития: искаженное и дис­гармоническое развитие;
  • группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением отдельных функций: поврежденное и дефицитарное развитие.

Из всех указанных нарушений только задержанное развитие может рассматриваться как имеющее временный, обратимый характер.

Минимальные мозговые дисфункции

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при от­сутствии видимых органических причин также используется и другой термин — -«минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот тер­мин получил сначала широкое распространение в зарубежной психоло­гии, где минимальная мозговая дисфункция стала основной объясни­тельной причиной целого ряда расстройств, связанных с нарушениями психического развития и поведения детей, несколько позже он начал использоваться и в отечественной психологии.

В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассмат­риваются как последствия ранних локальных повреждений головно­го мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных выс­ших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные систе­мы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, то считается, что минимальные мозговые дисфункции могут отражать поражение различных мозго­вых зон.

При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих определенные психические функции и виды высшей психической де­ятельности.

Впервые развернутые клинические описания этих дисфункций в литературе появились в 30-40-е годы прошлого века. В этот пе­риод было сформулировано понятие «минимальное мозговое по­вреждение», которым стали обозначать не прогрессирующие, резидуалъные (то есть непрошедшие полностью, остаточные) состояния, являющиеся следствием ранних локальных поражений централь­ной нервной системы при патологии беременности и родов (пре- и перинатальной), черепно-мозговых травм или нейроинфекций.

Особенностью клинической картины считались проявления отстава­ния в развитии отдельных высших психических функций (но не интел­лекта в целом), различные поведенческие нарушения, перцептивные расстройства, неустойчивость внимания, трудности обучения и эмоцио­нальные нарушения. При этом подчеркивалась необходимость учиты­вать при определении мозгового поражения его локализацию, распро­страненность, а также стадию развития мозга ребенка в момент его повреждения. Термин «минимальное» отражает относительно малую степень поражения центральной нервной системы в отличие от таких состояний, как детские церебральные параличи или умственная отста­лость (Заваденко Н. Н., 2000).

Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э. Деноффом в 1959 году, для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с: трудно­стью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собствен­ной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни одно из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у этих детей.

Термин ММД был официально рекомендован к применению на спе­циальной конференции по детской неврологии в Оксфорде в 1962 го­ду. В 1969 году в Национальном институте неврологических забо­леваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», где были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леви (1995) считает, что существо дела лучше всего отражает тер­мин «дисфункция процесса переработки информации в центральной нервной системе», однако термин ММД слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

Проблема выраженности неврологических признаков, сопровожда­ющих состояния, диагностируемые как «минимальная мозговая дис­функция», привела к широкой дискуссии относительно правомернос­ти использования понятия ММД.

Один из аспектов этой дискуссии касался обоснования необходи­мости введения нового термина. Если любые изменения в работе моз­га рассматривать как результат повреждения мозга, то нет необходи­мости использовать термин ММД. С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования его в отноше­нии тех микронарушений, которые не оказывают фатального действия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности пере­стройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А. М. Хортон. Поражение мозга — это патоло­гическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (PET), магнитный резонанс (MRI), компьютерная томография (СТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Использование понятия «дисфункция» стано­вится полезным, таким образом, в тех случаях, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного пора­жения мозга нет (Horton A. M-N., 1997).

Еще один аспект дискуссии был связан с расширительным примене­нием термина ММД, Целый ряд разнообразных нарушений развития и поведения объединялся в единый комплекс, обусловленный наличием минимальной мозговой дисфункции. Последующее изучение рас­стройств, связанных с этим феноменом, показало, что их нельзя рассмат­ривать как единую клиническую форму. Многообразие факторов, лежа­щих в их основе, неоднородность клинических проявлений привели к дифференциации ряда состояний, которые раньше объединялись в рам­ках минимальных мозговых дисфункций. Так, в последней редакции меж­дународной классификации болезней МКБ-10 (1994), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), был выделен целый ряд различных нарушений, которые соотносятся с ММД (табл. 12.1).

Таблица 12.1

Перечень состояний, обусловленных минимальными мозговыми дисфункциями (по классификации МКБ-10 (ВОЗ))

Раздел F8 Нарушения психологического развития
F80 Расстройства развития речи

Таблица 12.1 (продолжение)

Раздел F8 Нарушения психологического развития
F81 Расстройства развития школьных навыков: дисграфия, дислексия, дискалькулия
F82 Расстройства развития двигательных функций: диспраксия
Раздел F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста
F90 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
F91 Нарушения поведения

 

Таким образом, по мере научного изучения минимальных мозговых дисфункций все более отчетливо прослеживается тенденция к их раз­граничению на отдельные формы. С нейропсихологической точки зре­ния это означает, что в основе разных клинических форм нарушений развития и поведения будут лежать неодинаковые сочетания постра­давших зон мозга или минимальных дисфункций.

Как отмечает Н. Н. Заваденко, в клинической практике у детей час­то наблюдается сочетание симптомов, которые можно отнести не к од­ной, а к нескольким диагностическим рубрикам по классификации МКБ-10. В подобных случаях для определения рациональной такти­ки диагностики и лечения следует стремиться к выделению ведущего симптомокомплекса. В то же время употребление термина «мини­мальные мозговые дисфункции», по мнению некоторых исследова­телей, имеет право на существование. Его использование вполне оправданно и целесообразно в случаях трудностей школьного обуче­ния и нарушений поведения у детей, если в анамнезе имели место не­грубые органические изменения центральной нервной системы, кото­рые могли повлечь за собой нарушения в формировании высших психических функций (Заваденко Н. Н., 2000).

12.3. Роль биологических и средовых факторов в нарушениях психического развития при наличии ММД

«Отставленный» характер нарушений, возникающих при ММД, ста­вит вопрос о роли органических и средовых факторов в психическом развитии.

Наличие морфологической или функциональной недостаточности, возникающей вследствие негативных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе, может стать фактором риска в возникновении различных нарушений и отклонений в последующем психическом раз­витии ребенка.

При негрубо выраженной органической патологии для нормального психического развития важную роль начинают играть средовые, в част­ности социальные факторы, действие которых позволяет нивелировать риск неблагополучного психического развития. К таким факторам относят уровень образования и социального положения родителей, семейные отношения, эмоциональный комфорт ребенка, стиль вос­питания и т. д. Пример их действия рассматривался в предыдущих разделах.

П. К. Анохин отмечал, что малейший дефект функциональной систе­мы в одном из ее звеньев при созревании приводит к снижению эффек­тивности ее работы, к трудностям адаптации. Органическое неблагопо­лучие становится препятствием на пути социально-психологической адаптации ребенка и реализуется, по Л. С. Выготскому, в снижении со­циальной позиции ребенка в тех сферах его деятельности, которые ха­рактерны для разных этапов его возрастного развития.

Отсутствие благоприятной социальной ситуации развития, специ­альной коррекционной работы приводит к вторичным нарушениям психического развития, проявляющимся в развитии негативных лич­ностных установок, в трудностях формирования тех или иных навы­ков и умений (Лусканова Н. Г., Коробейников Н. А., 1993).

Различное соотношение биологических и социальных факторов приводит к различным вариантам отклонений в психическом разви­тии при неблагоприятном исходном его фоне.                                    ‘

На характер психического развития влияет не только наличие по­вреждений, приводящих к дисфункциям в работе нервной системы ребенка, но и то, что в силу высокой пластичности мозга происходит формирование компенсаторных механизмов. Возникают новые функ­циональные связи, новообразования, нехарактерные для нормального развития мозга. Работа измененных функциональных систем может также проявляться в психическом развитии в виде тех или иных от­клонений и изменений.

Особенно отчетливо такие отклонения проявляются в критические периоды, когда происходит смена одних видов ведущей деятельности на другие, например при переходе к учебной деятельности. Это позво­ляет выделить некоторые специфические изменения в психическом развитии, характерные для определенного возраста.

В целом можно выделить два варианта последствий ММД для пси­хического развития детей, в к< горых роль биологических и средовых факторов проявляется в разной степени.

Первый связан с наличием спонтанных или направленных ком пенсалгорных перестроек, которые носят успешный характер и ниве­лируют исходные факторы риска неблагополучного психического раз­вития Можно предположить, что этот вариант возможен в том случае, когда минимальные дисфункции возникают в тех отделах мозга, кото­рые не являются критическим для последующего развития, например не входят в состав «жестких* звеньев функциональных систем. Воз­никающие при этом отклонения в развитии могут не достигать пато­логической формы Важную роль для снижения негативных послед­ствий ММД здесь начинают играть средовые факторы.

Второй вариант связан с отсутствием или неуспешным ходом ком­пенсаторных перестроек, и, возможно, он имеет место, когда дисфунк­ции касаются критических для последующего развития зон мозга. В.пом случае закрепляется исходное неблагополучие и наблюдается отставленное во времени проявление тех или иных патологических на­рушений психического развития и поведения, которые находят свое отражение в приведенной выше таблице.

 

итоги исследования нарушений ПФ – предыдущая | следующая – нарушения психического развития

Оглавление – Мекадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста

нейропсихолог | детский нейропсихолог и дефектолог | диагностика и коррекция

Яндекс.Метрика